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急腹症的问诊体会
http://www.100md.com 2011年3月5日 《中国实用医药》2011年第7期
     作者单位:641413 四川省简阳市石板中心卫生院外科\, http://www.100md.com

    急腹症是指由腹部或盆部脏器功能失常或器质性病变(如急性炎症、穿孔、破裂、梗阻、血管栓塞等)引起以急性腹痛为主要症状的一组疾病。因起病急、病情重、病情复杂、变化快、病因复杂等多种因素,给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗,许多化验检查还没做时,如何在尽快对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”,或初步诊断,或为进一步检查提供思路,这靠我们的问诊,而腹痛是个主诉症状,其很多内容,要靠患者自己或其家属叙述,要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西,必须要有一个合理的问诊方法。\, http://www.100md.com

    什么样的问诊方法才算合理呢?应做到以下两点:①问诊要程序化-也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些,必须提前设计好,不能东一榔头,西一棒槌;②言简意赅-也就是说问话不仅要精练,还要通俗易懂,不能让患者存在理解障碍。\, http://www.100md.com

    腹痛的问诊内容主要有:出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等[1]。\, http://www.100md.com

    1 问腹痛的时间\, http://www.100md.com

    对一个腹痛患者问:肚子疼从什么时候开始的?较好,这样问我们可能得到三种答案:\, http://www.100md.com

    1.1 能说出准确的发病时间。 这类患者对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的患者能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛患者。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。\, http://www.100md.com

    1.2 说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的患者。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病[2,3]\, http://www.100md.com

    1.3 说不出发病的时间。这类患者一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说,如果他说晚上发病,我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。\, http://www.100md.com

    现在,已经问出了一个发病的时间,但临床上经常遇到这样一种情况:患者开始说的发病时间,其实是他感觉疼痛比较明显的时候!可我们需要知道的是发病初始的时间。这一点必须弄清楚!这时应加问一句:在这以前痛不痛?\, http://www.100md.com

    2 问腹痛的部位

    腹痛的部位很重要,因为它往往代表着病变的部位,而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面:初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。7k0])t0, 百拇医药

    最先出现的腹痛部位或最痛的地方,常是病变所在部位[2,3];固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位在此!有的患者腹痛开始时是一个部位,后来变成了另外一个部位,这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛,通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在,如果是转移性右下腹痛,我们可以考虑急性阑尾炎,但应注意虽然转移性腹痛有很强的病位指示性,但我们应注意了解腹痛转移所需的时间,急性阑尾炎腹痛转移不会很快完成,一般需要6~8 h,最少也得2~3 h,长的可以十几个小时,如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的,绝对不是急性阑尾炎。某些内脏器官病变时,在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象,称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近,有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析,有时会准确找到发病部位,右上腹痛的患者,如果伴有右侧的肩背疼痛,可以认为他是肝胆疾病;侧腹部疼痛的患者,如果其疼痛向外阴部放射,则病位在输尿管7k0])t0, 百拇医药

    一般来说,临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。另外我们在问诊腹痛部位时,尽量让患者自己用其一指指出腹痛的具体部位。7k0])t0, 百拇医药

    3 问腹痛的性质7k0])t0, 百拇医药

    腹痛按性质分主要有三种:炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。 炎性痛的特点是发病缓,初起轻,呈持续性,多逐渐加重[2,3]。如急性阑尾炎。化学性痛的特点是发病急,初起重,呈持续性。如胃十二指肠溃疡穿孔。绞痛即痉挛痛,其特点是起病急骤,初起疼痛剧烈,呈阵发性,中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果,它可以反映出梗阻的性质和程度[2,3]。既有持续性腹痛,又有阵发加剧者,多表示炎症与梗阻并存,且互为因果。如果开始为绞痛,后来转成持续性疼痛阵发性加重,多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。7k0])t0, 百拇医药

    4 问其他情况7k0])t0, 百拇医药

    伴随症状、诱因、既往史等,对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。

    伴随的症状有发烧恶心呕吐、二便情况、女性月经等。!{%(f0}, 百拇医药

    发烧:主要了解有无、高低、先后。了解患者发不发烧,什么时候开始发烧,可以问他发过冷没有?如果有,说明从那时起就已经发烧了。一般来说,先发热后腹痛多为内科病;先腹痛后发烧,则为外科病可能性大[2,3]。不同的急性腹痛,其发热的特点不同,有时根据这些特点我们可以作出鉴别。急性腹痛开始时即有高热,则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎,也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。!{%(f0}, 百拇医药

    呕吐:急性腹痛常有呕吐,掌握呕吐的情况,有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的轻重、呕吐物的性质,呕吐与腹痛的关系等。一般情况下,先呕吐后腹痛者外科急腹症可能性小,呕吐的轻重对病情的分析有提示作用,呕吐轻或仅有恶心提示腹部病变轻,呕吐重或连续不断干呕提示病变重。呕吐物的性质也很能说明问题,如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血,呕吐宿食者说明是幽门梗阻[3]。!{%(f0}, 百拇医药

    二便情况,外科急腹症多有便秘,有腹泻提示肠道炎症,溃疡或肿瘤的可能,如大便呈白陶土色考虑肝外胆道阻塞,血便提示绞窄性肠梗阻肠套叠。如尿量少提示血容量不足,肾功能障碍或尿路梗阻;血尿提示泌尿系病变,尿痛提示泌尿系梗阻,炎症;尿急尿频提示泌尿系感染[3]。!{%(f0}, 百拇医药

    对生育期妇女应问月经情况,有停经史要考虑异位妊娠的可能,月经间期有卵泡破裂可能。!{%(f0}, 百拇医药

    诱因也很重要,如果能找到诱因,对确立诊断很有帮助,如饱食及饮酒后上腹痛考虑胰腺炎,高脂餐后腹痛考虑急性胆囊炎,剧烈活动后腹痛考虑有无肠扭转。!{%(f0}, 百拇医药

    既往史也很重要,有心房纤颤的患者出现急性腹痛应考虑有无肠系膜动脉栓塞。!{%(f0}, 百拇医药

    总结:在临床工作中遇到急性腹痛的患者可以用以下方法进行问诊:①肚子疼从什么时候开始的?②在那以前疼不疼?③确实不疼吗?④开始哪痛?⑤后来呢?⑥现在哪痛?⑦(如果有转移时)从那到这大概有多长时间?⑧你觉得哪最痛?⑨除了肚子外,别的地方疼吗?譬如肩、背、腰、腿?⑩刚开始时疼的厉害吗?[11]后来是轻了还是重了?[12]是一直疼,还是一阵一阵的?[13]有不疼的时候吗?[14](如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时间间隔。)譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间?”[15]除了肚子疼,还有别的不舒服吗?有没有发烧、恶心呕吐、腹胀?大小便怎们样?月经呢?。[16]开始肚子疼的时候,你在干什么?怎么引起来的,知道吗?肚子疼之前感冒过吗?[17]原来闹过这个病吗?[18]平常有什么病吗?譬如高血压糖尿病心脏病、结核、皮疹、精神方面等。!{%(f0}, 百拇医药

    这样可以防止在遇到急性腹痛的患者时,挂一漏万,该问的没问,不该问的却问了一大堆,费时费力效果又不好。同时也为疾病的诊断提供了准确,详细,可靠的病史资料。!{%(f0}, 百拇医药

    参考文献!{%(f0}, 百拇医药

    [1] 陈文彬,潘祥林.诊断学,人民卫生出版社,2007:40-43.!{%(f0}, 百拇医药

    [2] 吴在德,吴肇汉.外科学,人民卫生出版社,2008:571-573.!{%(f0}, 百拇医药

    [3] 华积德.现代普通外科学,人民军医出版社,1999:501-509.(樊高万)