乳腺导管内乳头状癌钼靶X线摄影误诊漏诊分析
【摘要】 目的 探讨乳腺导管内乳头状癌钼靶误诊漏诊的原因，以期加深对该病的认识并提高影像诊断与病理诊断的符合率。方法 回顾性分析7例经手术病理证实为导管内乳头状癌的临床资料、X线表现及病理结果。结果 患者以乳腺肿物、胀痛或乳头溢血为主诉就诊，X线表现有边缘清楚的肿块或结节、局部结构紊乱、不对称片状高密度影及大导管征等，X线诊断为良性占位或可疑占位，BI-RADS分级Ⅲ级5例。病理诊断均为乳腺导管内乳头状癌。结论 乳腺导管内乳头状癌钼靶X线恶性征象少，术前诊断困难，最终确诊需通过病理和免疫组织化学检查。
【关键词】 乳头状癌；钼靶X线摄影；误诊
作者单位：350001 福建医科大学附属协和医院放射科
乳腺导管内乳头状癌临床上少见，约占同期乳腺癌1.1%[1]，钼靶片上缺乏乳腺癌的主要征象，术前常误诊或漏诊。本文收集了我院2010年1月至12月间，7例术前误诊或漏诊的乳腺导管内乳头状癌的资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，均为女性；年龄30～75岁，中位年龄55岁；部位：右乳3例，左乳4例，外上象限2例，外下象限1例，内下象限2例，内上象限1例，乳晕后方1例。4例表现为乳腺肿物，直径0.5～3.0 cm，2例因乳腺周期性胀痛就诊，1例仅表现右乳头溢血。病程20 d～15年。
1.2 检查方法 采用GE Senographe 2000D数字乳腺机。常规拍摄头尾位(CC)和内外侧斜位(MLO)钼靶平片，其中4例肿块病例加摄局部点压片。钼靶片由两位有经验的放射科医师按双盲法进行回顾性分析。全部病例经病理及免疫组化法检查证实。
2 结果
钼靶X线摄影：4例肿块或结节灶呈中等或高密度，边缘绝大部分清楚光整，有3例直径>2.0 cm，密度明显高于周围腺体组织；2例表现为局部结构紊乱，其中1例伴有大导管征及乳头内陷(自述先天性)；不对称片状高密度影2例，其中1例片状影中隐约有小结节灶和潜在钙化灶。所有病例均未见明确毛刺样肿块，无成簇钙化灶，无血供增加，无腋窝淋巴结肿大。X线诊断为良性占位或提示异常征象(可疑占位或病变)，BI-RADS分级：Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。
病理结果：7例均为乳腺导管内乳头状癌，其中3例为囊内乳头状癌，2例周围乳腺见低-中等级别导管原位癌。
3 讨论
乳腺导管内乳头状癌在各型乳腺癌中较少见，我院2010年资料显示占同期乳腺癌3.3%(14/424)，术前误诊漏诊率高达50%(7/14)，对其中7例误诊漏诊的临床资料进行分析，以提高对乳腺导管内乳头状癌的认识。
3.1 乳腺导管内乳头状癌的临床表现和病理组织学特点 乳腺导管内乳头状癌可发生于乳导管系统内任何部位，从乳头到终末导管，多发生于乳晕后大导管内。据李树玲等[1]报道，乳腺导管内乳头状癌多见于中老年妇女，多数患者以乳腺肿块为首发症状就诊，可伴有乳头溢液，少数仅以乳头溢液为主诉就诊。本组4例发现乳房肿块，肿块质硬或质韧，边缘清楚或欠清，活动度均良好，1例因右乳头溢血20 d就诊。临床触及肿块及乳头溢液对发现病灶和提示病变部位有帮助，但触诊体验类似良性占位。按WHO定义[2]，乳腺导管内乳头状癌，病变位于不同程度扩张的导管内，可蔓延至导管分支，纤维血管茎的增生为其特征，病理诊断要求≥90%的乳头完全缺乏肌上皮细胞层，而不论是否存在或缺乏明显的上皮增生，和/(或)病变中存在≥90%可识别的任何低级别导管原位癌。囊内乳头状癌是导管内乳头状癌的一种亚型。
3.2 乳腺导管内乳头状癌的X线表现及误诊漏诊原因 据鲍润贤等[3]报道，导管内乳头状癌易发生于乳晕后大导管内，X线平片见境界不清的圆形肿块，部分见大导管征，选择性乳导管造影见瘤体及扩张导管。囊内乳头状癌的肿块密度较高，界限清楚，乳导管造影可见造影剂充盈囊腔，而瘤体形成充盈缺损。本组病例中，发生于乳晕后方大导管内的1例，其余6例分别发生于离乳头较远的四个象限内，提示发生于2级以下导管；4例发现肿块或结节影，边缘绝大部分清楚光整；其中3例直径>2 cm的病灶密度明显高于周围腺体组织，瘤体密度增高的病理基础可能与癌细胞DNA含量增高、囊内出血、含铁血红素沉着及坏死有关。笔者认为病灶边缘清楚光整是导致我们误判为良性占位的主要原因之一。本组病例中，局部结构紊乱和不对称片状高密度影征象分别见于2个病例，当原发瘤灶较小时，常被正常腺体掩盖，而局限性结构扭曲、紊乱则成为提示恶性的唯一征象，故需高度重视，并注意与局部纤维化、慢性炎症及手术瘢痕鉴别。2例表现为不对称片状高密度影中，有1例通过窗技术对比度调节，中心区可见潜在点状钙化灶。对局部结构紊乱和不对称片状高密度影认识不足及观察不详细可能是导致漏诊的主要原因之一。
3.3 乳腺导管内乳头状癌术前钼靶诊断 据王一澎等[4]报道，术前钼靶诊断乳腺导管内乳头状癌的准确率为46.7%，准确率较低与乳腺导管内乳头状癌钼靶片上缺少诊断为癌的直接证据(如成簇状钙化或者毛刺肿块)有关。本组病例均未见到诊断乳腺癌的主要征象，但通过回顾性再观察钼靶片，还是能够发现一到三个次要征象，如边缘光整肿块密度较高、局限性结构紊乱伴大导管征、不对称高密度影中的潜在钙化灶等。笔者认为：对于老年妇女乳腺中发现密度显著高于腺体直径>2 cm的病灶，即使边缘光整仍应高度警惕恶性占位可能性；对局部结构紊乱和不对称片状高密度影征象应高度重视，认真观察其他可能存在的异常征象，如伴有密度不均匀小结节、潜在钙化、血供增加及大导管征任何一项者，应建议进一步检查以免漏诊。
综上所述，乳腺导管内乳头状癌钼靶X线恶性征象少，术前明确诊断困难，最终确诊需通过病理和免疫组织化学检查。
参考文献
[1] 李树玲. 乳腺肿瘤学.北京：科学技术文献出版社，2000：338.
[2] 程虹.乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学. 北京：人民卫生出版社,2006：88.
[3] 鲍润贤. 中华影像医学乳腺卷.北京：人民卫生出版社,2002：89-90.
[4] 王一澎，钟宇新，陈国际，等. 导管内乳头状瘤癌变52例临床分析. 肿痛研究与临床，2010，22(3)：171-174., http://www.100md.com(陈德取 陈玉仙)
【关键词】 乳头状癌；钼靶X线摄影；误诊
作者单位：350001 福建医科大学附属协和医院放射科
乳腺导管内乳头状癌临床上少见，约占同期乳腺癌1.1%[1]，钼靶片上缺乏乳腺癌的主要征象，术前常误诊或漏诊。本文收集了我院2010年1月至12月间，7例术前误诊或漏诊的乳腺导管内乳头状癌的资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，均为女性；年龄30～75岁，中位年龄55岁；部位：右乳3例，左乳4例，外上象限2例，外下象限1例，内下象限2例，内上象限1例，乳晕后方1例。4例表现为乳腺肿物，直径0.5～3.0 cm，2例因乳腺周期性胀痛就诊，1例仅表现右乳头溢血。病程20 d～15年。
1.2 检查方法 采用GE Senographe 2000D数字乳腺机。常规拍摄头尾位(CC)和内外侧斜位(MLO)钼靶平片，其中4例肿块病例加摄局部点压片。钼靶片由两位有经验的放射科医师按双盲法进行回顾性分析。全部病例经病理及免疫组化法检查证实。
2 结果
钼靶X线摄影：4例肿块或结节灶呈中等或高密度，边缘绝大部分清楚光整，有3例直径>2.0 cm，密度明显高于周围腺体组织；2例表现为局部结构紊乱，其中1例伴有大导管征及乳头内陷(自述先天性)；不对称片状高密度影2例，其中1例片状影中隐约有小结节灶和潜在钙化灶。所有病例均未见明确毛刺样肿块，无成簇钙化灶，无血供增加，无腋窝淋巴结肿大。X线诊断为良性占位或提示异常征象(可疑占位或病变)，BI-RADS分级：Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。
病理结果：7例均为乳腺导管内乳头状癌，其中3例为囊内乳头状癌，2例周围乳腺见低-中等级别导管原位癌。
3 讨论
乳腺导管内乳头状癌在各型乳腺癌中较少见，我院2010年资料显示占同期乳腺癌3.3%(14/424)，术前误诊漏诊率高达50%(7/14)，对其中7例误诊漏诊的临床资料进行分析，以提高对乳腺导管内乳头状癌的认识。
3.1 乳腺导管内乳头状癌的临床表现和病理组织学特点 乳腺导管内乳头状癌可发生于乳导管系统内任何部位，从乳头到终末导管，多发生于乳晕后大导管内。据李树玲等[1]报道，乳腺导管内乳头状癌多见于中老年妇女，多数患者以乳腺肿块为首发症状就诊，可伴有乳头溢液，少数仅以乳头溢液为主诉就诊。本组4例发现乳房肿块，肿块质硬或质韧，边缘清楚或欠清，活动度均良好，1例因右乳头溢血20 d就诊。临床触及肿块及乳头溢液对发现病灶和提示病变部位有帮助，但触诊体验类似良性占位。按WHO定义[2]，乳腺导管内乳头状癌，病变位于不同程度扩张的导管内，可蔓延至导管分支，纤维血管茎的增生为其特征，病理诊断要求≥90%的乳头完全缺乏肌上皮细胞层，而不论是否存在或缺乏明显的上皮增生，和/(或)病变中存在≥90%可识别的任何低级别导管原位癌。囊内乳头状癌是导管内乳头状癌的一种亚型。
3.2 乳腺导管内乳头状癌的X线表现及误诊漏诊原因 据鲍润贤等[3]报道，导管内乳头状癌易发生于乳晕后大导管内，X线平片见境界不清的圆形肿块，部分见大导管征，选择性乳导管造影见瘤体及扩张导管。囊内乳头状癌的肿块密度较高，界限清楚，乳导管造影可见造影剂充盈囊腔，而瘤体形成充盈缺损。本组病例中，发生于乳晕后方大导管内的1例，其余6例分别发生于离乳头较远的四个象限内，提示发生于2级以下导管；4例发现肿块或结节影，边缘绝大部分清楚光整；其中3例直径>2 cm的病灶密度明显高于周围腺体组织，瘤体密度增高的病理基础可能与癌细胞DNA含量增高、囊内出血、含铁血红素沉着及坏死有关。笔者认为病灶边缘清楚光整是导致我们误判为良性占位的主要原因之一。本组病例中，局部结构紊乱和不对称片状高密度影征象分别见于2个病例，当原发瘤灶较小时，常被正常腺体掩盖，而局限性结构扭曲、紊乱则成为提示恶性的唯一征象，故需高度重视，并注意与局部纤维化、慢性炎症及手术瘢痕鉴别。2例表现为不对称片状高密度影中，有1例通过窗技术对比度调节，中心区可见潜在点状钙化灶。对局部结构紊乱和不对称片状高密度影认识不足及观察不详细可能是导致漏诊的主要原因之一。
3.3 乳腺导管内乳头状癌术前钼靶诊断 据王一澎等[4]报道，术前钼靶诊断乳腺导管内乳头状癌的准确率为46.7%，准确率较低与乳腺导管内乳头状癌钼靶片上缺少诊断为癌的直接证据(如成簇状钙化或者毛刺肿块)有关。本组病例均未见到诊断乳腺癌的主要征象，但通过回顾性再观察钼靶片，还是能够发现一到三个次要征象，如边缘光整肿块密度较高、局限性结构紊乱伴大导管征、不对称高密度影中的潜在钙化灶等。笔者认为：对于老年妇女乳腺中发现密度显著高于腺体直径>2 cm的病灶，即使边缘光整仍应高度警惕恶性占位可能性；对局部结构紊乱和不对称片状高密度影征象应高度重视，认真观察其他可能存在的异常征象，如伴有密度不均匀小结节、潜在钙化、血供增加及大导管征任何一项者，应建议进一步检查以免漏诊。
综上所述，乳腺导管内乳头状癌钼靶X线恶性征象少，术前明确诊断困难，最终确诊需通过病理和免疫组织化学检查。
参考文献
[1] 李树玲. 乳腺肿瘤学.北京：科学技术文献出版社，2000：338.
[2] 程虹.乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学. 北京：人民卫生出版社,2006：88.
[3] 鲍润贤. 中华影像医学乳腺卷.北京：人民卫生出版社,2002：89-90.
[4] 王一澎，钟宇新，陈国际，等. 导管内乳头状瘤癌变52例临床分析. 肿痛研究与临床，2010，22(3)：171-174., http://www.100md.com(陈德取 陈玉仙)