解剖型钢板内固定治疗胫骨平台骨折的体会
【摘要】 目的 探讨采用解剖钢板治疗严重胫骨平台骨折的疗效。方法 回顾分析2008年1月至2009年12月收治的8例胫骨平台骨折手术患者资料。结果 随访时间7～13个月；骨折愈合时间为4～6个月。本组患者均获随访，优良率达87.5%。结论 骨科外科手术是治疗胫骨平台骨折的有效方法之一，良好的内固定，尽可能降低对骨折块的血运破坏，保护关节结构，早期恰当的功能活动，可提高胫骨平台骨折的疗效。
【关键词】 解剖型钢板内固定；胫骨平台骨折
作者单位：136200 辽源市中心医院
胫骨平台骨折是膝关节内严重骨折，是常见的关节内骨折，多为高能量损伤所致，治疗方法多种多样，但如选择和处理不当，常留有并发症，如创伤性关节炎、膝关节强直、膝内外翻等，严重影响患者的日常生活质量和工作[1]。我科近年采用解剖型钢板治疗胫骨平台骨折8例，取得满意疗效，现报告如下。
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1 临床资料
本组8例，男6例，女2例。年龄17～54岁，平均37.5岁。左侧3例，右侧5例。伤后至手术时间4～8 d。
2 治疗方法
本组病例全部采用切开复位解剖钢板内固定治疗。 根据术前X线及临床检查判断,取膝关节外侧或内侧切口进路，对于C型骨折患者可以选择膝关节前正中切口。切开关节囊，检查半月板，如果发现没有损伤或仅仅是周围剥离，就需要保留半月板。切开连在半月板上的冠状韧带，掀起半月板，露出塌陷的关节面，暴露骨折断端，将胫骨平台骨折复位，复位后用髂骨植骨填充，当胫骨平台关节面达到平整后，安放解剖型钢板，用螺钉旋入加以固定后，再逐层关闭切口。对于术前检查发现及术中所见到的韧带及半月板损伤要分别给予缝合修复，也就是说依据损伤的具体情况分别采取给予缝合固定，或修补及切除；十字韧带及侧副韧带损伤者也应采取同样措施修整。术后放置负压胶管，根据引流量选择拔除时间，一般在术后20～46 h后。
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3 结果
本组8例均获随访，平均随访时间7～13个月。术后复查X线片示骨折全部愈合，未发生骨不连及延迟愈合，平均愈合时间为4～6个月。术后发生1例皮下感染的患者经换药处理后痊愈。膝关节功能功能评分包括关节的活动范围、稳定性、行走时疼痛情况。结果：优(膝关节屈伸活动范围大于120度，内外翻小于5度，行走时无疼痛)5例，良(膝关节屈伸活动范围小于90度、大于65度，内外翻小于5度，行走略有疼痛) 2例，差(膝关节屈伸活动范围小于65度，内外翻大于5度，行走时有疼痛，间歇性疼痛)1例.优良率87.5%。
4 讨论
4.1 优点 胫骨平台解剖型钢板是根据胫骨平台的基本解剖形状及原理进行设计的[2]。稳定的有移位倾向的胫骨平台骨折，笔者认为单纯的螺钉内固定较难控制骨折纵行劈裂的剪切力，易致骨折发生再次移位，因此，建议用T形或L形钢板进行固定，同时解剖型钢板内固定后可不用石膏外固定，而且患者早期即可进行患肢的功能活动；对于严重的粉碎骨折患者，采用解剖型钢板固定时只需将钢板安置于往胫骨内外侧，然后根据钢板的形状将平台处骨碎块整理，一般即可达到大部分恢复胫骨平台解剖形状的目的；如果是属于内外侧髁均受累的C型骨折，治疗上可采用双侧解剖型钢板内固定，以恢复和维持复位后膝关节的正常解剖结构，同时也有利于早期的功能活动。
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4.2 手术时机选择及注意点
4.2.1 时机选择 对于一个临床确切诊断的骨折患者，如果病情允许，及时处理十分重要。但是，有时胫骨平台骨折伴有继发骨折血肿，肢体肿胀和延迟软组织坏死并发症时，个别病例复杂的骨折就需要较长的手术时间，可适当延期手术治疗时间。对胫骨前软组织造成严重损伤的闭合骨折，可选择跟骨牵引治疗。对不同程度的开放骨折，如患者受伤时间短，创口污染轻，经及时彻底的清创后，感染的可能性较小，则尽可能采用一期闭合创口处理，同时作骨折的相应处理，以减少骨折并发症的发生。
4.2.2 注意点 ①手术切口的选择：如果是C型骨折可以选择膝关节前正中切口，以做到双侧显露，一旦术后远期疗效不好，再行全膝关节置换时可以选择同一切口，以避免皮肤坏死的发生。如果显露效果不好时可以选择胫骨结节截骨术；②术中切开关节囊后应仔细观察半月板情况，若撕裂比较严重，修复十分困难的话，则可选择进行切除；当然，如有可能的话一定要尽量保留半月板，因为半月板的作用很重要，它具有膝关节负重下传导和负载应力，维持膝关节稳定的重要功能。对于完整的半月板，可在半月板下横形切开关节囊，关节面骨折平整后，再与关节囊原位予以缝合；③胫骨平台骨折后压缩、塌陷可使关节面不平整，手术复位困难，需将塌陷的关节面和压缩的骨块抬起后植入髂骨，骨量要充足，以使关节恢复到解剖位置，植骨时注意将骨块夯实，最后用螺丝钉固定，不可过于紧缩，因为过紧可造成二次移位；④应选择长度适宜的解剖型钢板，必要时胫骨内外侧都要上钢板固定。
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4.3 术后功能活动 解剖钢板内固定为胫骨平台骨折提供了坚强的内固定治疗方法，该方法维持了良好的解剖学结构，大大恢复关节功能[3]。无论是采用石膏外固定还是内固定，都要尽早指导患者进行股四头肌等长收缩训练。石膏外固定时间，一般为3～5周，然后不负重锻炼,手术2.5个月后逐渐负重活动。本组有1例石膏固定超过12周，而致关节强直；2例因过早负重致关节面再塌陷而影响膝关节功能。对于内固定牢固的骨折，可在术后早期进行CPM机锻炼，以防止关节腔粘连，同时解剖钢板内固定牢靠，CPM机可防止关节僵硬。建议骨折临床愈合以前以非负重的功能活动为宜。
参考文献
[1] 王亦璁，孟继懋，郭子恒,等.骨与关节损伤.北京.人民卫生出版社，1999，687.
[2] 奚修全,顾永强,刘璠.解剖钢板治疗严重胫骨平台骨折.中国交通医学杂志,2004,5:51.
[3] 曾炳芳，罗从风.重视胫骨近端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2004,6：241., 百拇医药(李铁兴 李铁明)
【关键词】 解剖型钢板内固定；胫骨平台骨折
作者单位：136200 辽源市中心医院
胫骨平台骨折是膝关节内严重骨折，是常见的关节内骨折，多为高能量损伤所致，治疗方法多种多样，但如选择和处理不当，常留有并发症，如创伤性关节炎、膝关节强直、膝内外翻等，严重影响患者的日常生活质量和工作[1]。我科近年采用解剖型钢板治疗胫骨平台骨折8例，取得满意疗效，现报告如下。
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1 临床资料
本组8例，男6例，女2例。年龄17～54岁，平均37.5岁。左侧3例，右侧5例。伤后至手术时间4～8 d。
2 治疗方法
本组病例全部采用切开复位解剖钢板内固定治疗。 根据术前X线及临床检查判断,取膝关节外侧或内侧切口进路，对于C型骨折患者可以选择膝关节前正中切口。切开关节囊，检查半月板，如果发现没有损伤或仅仅是周围剥离，就需要保留半月板。切开连在半月板上的冠状韧带，掀起半月板，露出塌陷的关节面，暴露骨折断端，将胫骨平台骨折复位，复位后用髂骨植骨填充，当胫骨平台关节面达到平整后，安放解剖型钢板，用螺钉旋入加以固定后，再逐层关闭切口。对于术前检查发现及术中所见到的韧带及半月板损伤要分别给予缝合修复，也就是说依据损伤的具体情况分别采取给予缝合固定，或修补及切除；十字韧带及侧副韧带损伤者也应采取同样措施修整。术后放置负压胶管，根据引流量选择拔除时间，一般在术后20～46 h后。
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3 结果
本组8例均获随访，平均随访时间7～13个月。术后复查X线片示骨折全部愈合，未发生骨不连及延迟愈合，平均愈合时间为4～6个月。术后发生1例皮下感染的患者经换药处理后痊愈。膝关节功能功能评分包括关节的活动范围、稳定性、行走时疼痛情况。结果：优(膝关节屈伸活动范围大于120度，内外翻小于5度，行走时无疼痛)5例，良(膝关节屈伸活动范围小于90度、大于65度，内外翻小于5度，行走略有疼痛) 2例，差(膝关节屈伸活动范围小于65度，内外翻大于5度，行走时有疼痛，间歇性疼痛)1例.优良率87.5%。
4 讨论
4.1 优点 胫骨平台解剖型钢板是根据胫骨平台的基本解剖形状及原理进行设计的[2]。稳定的有移位倾向的胫骨平台骨折，笔者认为单纯的螺钉内固定较难控制骨折纵行劈裂的剪切力，易致骨折发生再次移位，因此，建议用T形或L形钢板进行固定，同时解剖型钢板内固定后可不用石膏外固定，而且患者早期即可进行患肢的功能活动；对于严重的粉碎骨折患者，采用解剖型钢板固定时只需将钢板安置于往胫骨内外侧，然后根据钢板的形状将平台处骨碎块整理，一般即可达到大部分恢复胫骨平台解剖形状的目的；如果是属于内外侧髁均受累的C型骨折，治疗上可采用双侧解剖型钢板内固定，以恢复和维持复位后膝关节的正常解剖结构，同时也有利于早期的功能活动。
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4.2 手术时机选择及注意点
4.2.1 时机选择 对于一个临床确切诊断的骨折患者，如果病情允许，及时处理十分重要。但是，有时胫骨平台骨折伴有继发骨折血肿，肢体肿胀和延迟软组织坏死并发症时，个别病例复杂的骨折就需要较长的手术时间，可适当延期手术治疗时间。对胫骨前软组织造成严重损伤的闭合骨折，可选择跟骨牵引治疗。对不同程度的开放骨折，如患者受伤时间短，创口污染轻，经及时彻底的清创后，感染的可能性较小，则尽可能采用一期闭合创口处理，同时作骨折的相应处理，以减少骨折并发症的发生。
4.2.2 注意点 ①手术切口的选择：如果是C型骨折可以选择膝关节前正中切口，以做到双侧显露，一旦术后远期疗效不好，再行全膝关节置换时可以选择同一切口，以避免皮肤坏死的发生。如果显露效果不好时可以选择胫骨结节截骨术；②术中切开关节囊后应仔细观察半月板情况，若撕裂比较严重，修复十分困难的话，则可选择进行切除；当然，如有可能的话一定要尽量保留半月板，因为半月板的作用很重要，它具有膝关节负重下传导和负载应力，维持膝关节稳定的重要功能。对于完整的半月板，可在半月板下横形切开关节囊，关节面骨折平整后，再与关节囊原位予以缝合；③胫骨平台骨折后压缩、塌陷可使关节面不平整，手术复位困难，需将塌陷的关节面和压缩的骨块抬起后植入髂骨，骨量要充足，以使关节恢复到解剖位置，植骨时注意将骨块夯实，最后用螺丝钉固定，不可过于紧缩，因为过紧可造成二次移位；④应选择长度适宜的解剖型钢板，必要时胫骨内外侧都要上钢板固定。
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4.3 术后功能活动 解剖钢板内固定为胫骨平台骨折提供了坚强的内固定治疗方法，该方法维持了良好的解剖学结构，大大恢复关节功能[3]。无论是采用石膏外固定还是内固定，都要尽早指导患者进行股四头肌等长收缩训练。石膏外固定时间，一般为3～5周，然后不负重锻炼,手术2.5个月后逐渐负重活动。本组有1例石膏固定超过12周，而致关节强直；2例因过早负重致关节面再塌陷而影响膝关节功能。对于内固定牢固的骨折，可在术后早期进行CPM机锻炼，以防止关节腔粘连，同时解剖钢板内固定牢靠，CPM机可防止关节僵硬。建议骨折临床愈合以前以非负重的功能活动为宜。
参考文献
[1] 王亦璁，孟继懋，郭子恒,等.骨与关节损伤.北京.人民卫生出版社，1999，687.
[2] 奚修全,顾永强,刘璠.解剖钢板治疗严重胫骨平台骨折.中国交通医学杂志,2004,5:51.
[3] 曾炳芳，罗从风.重视胫骨近端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2004,6：241., 百拇医药(李铁兴 李铁明)