VP方案治疗难治性ITP20例
【摘要】 目的 研究VP方案治疗难治性ITP的治疗效果。方法 用长春新碱、强的松组成VP方案治疗难治性特发性血小板减少性紫癜20例。结果 其中显效8例，良效5例，进步6例，无效1例，有效率65%。结论 VP方案治疗难治性ITP疗效确切，无严重副作用，值得推广应用。
【关键词】 ITP；难治性；长春新碱；强的松
作者单位：461500 河南省长葛市人民医院血液科
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是常见的获得性出血性疾病，其发病与免疫因素、感染等密切相关，临床分为急性型和慢性型。慢性难治性ITP的治疗是非常棘手的难题，至今尚无理想的治疗手段。我们采取VP方案(长春新碱联合糖皮质激素)治疗20例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1998～2009年我院收治ITP患者20例，患者均符合ITP诊断标准[1]，排除继发性ITP；其中男8例，女12例；年龄19～65岁，平均46.0岁；病程10～52个月。所有患者经糖皮质激素及各种内科治疗无效；或治疗虽有效，但停药或减量后复发，呈激素依赖状态；脾切除术后血小板仍无明显上升，为难治性ITP。20例患者均有不同程度的皮肤黏膜出血，表现为牙龈出血10例，月经过多5例，鼻出血3例，血尿1例，咯血1例。
, 百拇医药
1.2 实验室检查血常规 治疗前血小板为(5～18)×109/L，平均15.4×109/L。骨髓细胞学检查：巨核细胞增多18例(65～98个/全片)，正常6例(15～34个/全片)，减少2例(5～6个/全片)，经骨髓活检排除再生障碍性贫血。所有骨髓涂片中，巨核细胞功能均较差。
1.3 VP治疗方案 长春新碱2 mg，加入0.9%氯化钠溶液500 ml中缓慢静脉滴注6～8 h，每周1次，连用4周，此后每两周1次；共2次；同时联合应用强的松口服，1 mg/(kg·d)，有效后强的松逐渐减量，每周减5～10 mg至停用，总剂量较正规单用强的松有所减少。
1.4 疗效评价[2] 显效：血小板恢复正常，或无出血症状，持续3个月以上；良效：血小板升至50×10。9/L或较前水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状；进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上；无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效 治疗后19例患者临床出血症状明显改善，血小板计数1周内明显上升，2～3周达高峰，血小板达峰值时间为9～25 d，平均15.8 d；其中显效8例，良效5例，进步6例，无效1例，有效率65%；随访6个月，其中复发8例。
2.2 不良反应 手指麻木6例，给予维生素B12治疗后恢复正常；血糖升高3例；血压升高1例；无一例骨髓抑制。
3 讨论
ITP是一种与自身免疫相关的疾病，是临床上较常见的出血性疾病之一。糖皮质激素是治疗ITP的首选药物，约80%的慢性ITP患者行糖皮质激素和/或脾切除术治疗有效[3]。部分ITP患者行激素及脾切除术治疗无效，称难治性ITP，该疾病临床治疗非常棘手，国内外资料报道不一。目前有报道且已经在临床上应用的治疗方法有脾切除、脾栓塞、血浆置换以及使用免疫抑制剂、大剂量丙种球蛋白、雄性激素等[4-8]，但这些方法单一,且脾栓塞、血浆置换、大剂量丙种球蛋白等需特殊设备，价格昂贵，远期效果有待评价，难以在基层医院推广。
, http://www.100md.com
现代免疫学观点认为，ITP的发生主要由自身抗体介导，自身抗体致敏的血小板通过巨噬细胞表面的Fcr受体在脾脏等部位加速清除所致。除体液免疫异常外，在ITP发病中细胞免疫也起着非常重要的作用，ITP患者体内存在细胞免疫调节异常，从而导致B淋巴细胞活化，产生大量抗体，导致血小板生存时间缩短，同时抑制骨髓巨核细胞，使其成熟障碍，导致血小板生成减少[9]。ITP的发病机制可能是多步骤功能失调的结果，尤其是T淋巴细胞免疫在巨核细胞受到抑制和血小板的破坏起了关键作用[10]。长春新碱为抗肿瘤药物和免疫抑制剂，能促使骨髓巨核细胞分化，改变血小板膜结构使其避开单核巨噬细胞的吞噬，同时长春新碱的细胞毒作用可封闭单核巨噬细胞系统。泼尼松可封闭单核巨噬细胞系统对血小板的清除，抑制抗体产生及抗体与血小板抗原结合，降低毛细血管通透性。[11]本文资料显示，长春新碱联合激素治疗难治性ITP患者有效率高，无严重毒副反应，两药联用有协同作用，且较单用激素治疗剂量有所减少，从而减少了激素的副作用，可作为综合治疗的一部分。对于难治性ITP患者在应用其他治疗方法效果欠佳时，可考虑应用此方法，特别是在基层医院因其价格低廉值得推广使用。但是其联合应用的深层次机制仍需进一步研究。
, 百拇医药
参考文献
[1] 中华医学会血液学会血栓与止血组.几种出血性疾病诊断(及疗效)标准的修订.中华血液学杂志,1995,19(6):331.
[2] 张之南.血液病诊断与疗效标准.2版.北京:科学出版社,1998:281.
[3] 苏丽萍.慢性特发性血小板减少性紫癜患者细胞免疫功能的研究.中华血液学杂志,2000,3(2):144.
[4] 杨华强,张荣环,万楚成,等.选择性部分脾栓塞治疗慢性特发性血小板减少性紫癜.临床误诊误治, 2009,22(11):34-35.
[5] 唐颖.肺炎支原体感染致特发性血小板减少性紫癜22例临床分析.临床误诊误治,2008,21(12):19.
, 百拇医药 [6] 赵增虎,郜小岳,白培青,等.益气补血片联合脾脏三维适形放疗对特发性血小板减少性紫癜患者血小板参数的影响.华北国防医药,2009,21(1):32.
[7] 谭日标,谢克文,王良妥.中等剂量静脉注射免疫球蛋白治疗成人慢性免疫性血小板减少性紫癜.中山大学学报:医学科学版,2004,25(2):152-154.
[8] 童剑勇,王蔓萍,张文龙.小剂量环孢素A为主的联合方案治疗难治性特发性血小板减少性紫癜疗效分析.上海医学,2002,25(3):167-169.
[9] 宁军,龚浩.特发性血小板减少性紫癜患者血小板相关抗体和淋巴细胞亚群的临床观察.临床与实验医学杂志,2007,6(2):28-29.
[10] 蓝海峰,杨仁池.特发性血小板减少性紫癜发病机制的认识.内科急危重症杂志,2006,12(6):261.
[11] 张家华,黄平.现代血液病治疗学.北京:人民军医出版社,1997:450-451., http://www.100md.com(张宝松)
【关键词】 ITP；难治性；长春新碱；强的松
作者单位：461500 河南省长葛市人民医院血液科
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是常见的获得性出血性疾病，其发病与免疫因素、感染等密切相关，临床分为急性型和慢性型。慢性难治性ITP的治疗是非常棘手的难题，至今尚无理想的治疗手段。我们采取VP方案(长春新碱联合糖皮质激素)治疗20例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1998～2009年我院收治ITP患者20例，患者均符合ITP诊断标准[1]，排除继发性ITP；其中男8例，女12例；年龄19～65岁，平均46.0岁；病程10～52个月。所有患者经糖皮质激素及各种内科治疗无效；或治疗虽有效，但停药或减量后复发，呈激素依赖状态；脾切除术后血小板仍无明显上升，为难治性ITP。20例患者均有不同程度的皮肤黏膜出血，表现为牙龈出血10例，月经过多5例，鼻出血3例，血尿1例，咯血1例。
, 百拇医药
1.2 实验室检查血常规 治疗前血小板为(5～18)×109/L，平均15.4×109/L。骨髓细胞学检查：巨核细胞增多18例(65～98个/全片)，正常6例(15～34个/全片)，减少2例(5～6个/全片)，经骨髓活检排除再生障碍性贫血。所有骨髓涂片中，巨核细胞功能均较差。
1.3 VP治疗方案 长春新碱2 mg，加入0.9%氯化钠溶液500 ml中缓慢静脉滴注6～8 h，每周1次，连用4周，此后每两周1次；共2次；同时联合应用强的松口服，1 mg/(kg·d)，有效后强的松逐渐减量，每周减5～10 mg至停用，总剂量较正规单用强的松有所减少。
1.4 疗效评价[2] 显效：血小板恢复正常，或无出血症状，持续3个月以上；良效：血小板升至50×10。9/L或较前水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状；进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上；无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效 治疗后19例患者临床出血症状明显改善，血小板计数1周内明显上升，2～3周达高峰，血小板达峰值时间为9～25 d，平均15.8 d；其中显效8例，良效5例，进步6例，无效1例，有效率65%；随访6个月，其中复发8例。
2.2 不良反应 手指麻木6例，给予维生素B12治疗后恢复正常；血糖升高3例；血压升高1例；无一例骨髓抑制。
3 讨论
ITP是一种与自身免疫相关的疾病，是临床上较常见的出血性疾病之一。糖皮质激素是治疗ITP的首选药物，约80%的慢性ITP患者行糖皮质激素和/或脾切除术治疗有效[3]。部分ITP患者行激素及脾切除术治疗无效，称难治性ITP，该疾病临床治疗非常棘手，国内外资料报道不一。目前有报道且已经在临床上应用的治疗方法有脾切除、脾栓塞、血浆置换以及使用免疫抑制剂、大剂量丙种球蛋白、雄性激素等[4-8]，但这些方法单一,且脾栓塞、血浆置换、大剂量丙种球蛋白等需特殊设备，价格昂贵，远期效果有待评价，难以在基层医院推广。
, http://www.100md.com
现代免疫学观点认为，ITP的发生主要由自身抗体介导，自身抗体致敏的血小板通过巨噬细胞表面的Fcr受体在脾脏等部位加速清除所致。除体液免疫异常外，在ITP发病中细胞免疫也起着非常重要的作用，ITP患者体内存在细胞免疫调节异常，从而导致B淋巴细胞活化，产生大量抗体，导致血小板生存时间缩短，同时抑制骨髓巨核细胞，使其成熟障碍，导致血小板生成减少[9]。ITP的发病机制可能是多步骤功能失调的结果，尤其是T淋巴细胞免疫在巨核细胞受到抑制和血小板的破坏起了关键作用[10]。长春新碱为抗肿瘤药物和免疫抑制剂，能促使骨髓巨核细胞分化，改变血小板膜结构使其避开单核巨噬细胞的吞噬，同时长春新碱的细胞毒作用可封闭单核巨噬细胞系统。泼尼松可封闭单核巨噬细胞系统对血小板的清除，抑制抗体产生及抗体与血小板抗原结合，降低毛细血管通透性。[11]本文资料显示，长春新碱联合激素治疗难治性ITP患者有效率高，无严重毒副反应，两药联用有协同作用，且较单用激素治疗剂量有所减少，从而减少了激素的副作用，可作为综合治疗的一部分。对于难治性ITP患者在应用其他治疗方法效果欠佳时，可考虑应用此方法，特别是在基层医院因其价格低廉值得推广使用。但是其联合应用的深层次机制仍需进一步研究。
, 百拇医药
参考文献
[1] 中华医学会血液学会血栓与止血组.几种出血性疾病诊断(及疗效)标准的修订.中华血液学杂志,1995,19(6):331.
[2] 张之南.血液病诊断与疗效标准.2版.北京:科学出版社,1998:281.
[3] 苏丽萍.慢性特发性血小板减少性紫癜患者细胞免疫功能的研究.中华血液学杂志,2000,3(2):144.
[4] 杨华强,张荣环,万楚成,等.选择性部分脾栓塞治疗慢性特发性血小板减少性紫癜.临床误诊误治, 2009,22(11):34-35.
[5] 唐颖.肺炎支原体感染致特发性血小板减少性紫癜22例临床分析.临床误诊误治,2008,21(12):19.
, 百拇医药 [6] 赵增虎,郜小岳,白培青,等.益气补血片联合脾脏三维适形放疗对特发性血小板减少性紫癜患者血小板参数的影响.华北国防医药,2009,21(1):32.
[7] 谭日标,谢克文,王良妥.中等剂量静脉注射免疫球蛋白治疗成人慢性免疫性血小板减少性紫癜.中山大学学报:医学科学版,2004,25(2):152-154.
[8] 童剑勇,王蔓萍,张文龙.小剂量环孢素A为主的联合方案治疗难治性特发性血小板减少性紫癜疗效分析.上海医学,2002,25(3):167-169.
[9] 宁军,龚浩.特发性血小板减少性紫癜患者血小板相关抗体和淋巴细胞亚群的临床观察.临床与实验医学杂志,2007,6(2):28-29.
[10] 蓝海峰,杨仁池.特发性血小板减少性紫癜发病机制的认识.内科急危重症杂志,2006,12(6):261.
[11] 张家华,黄平.现代血液病治疗学.北京:人民军医出版社,1997:450-451., http://www.100md.com(张宝松)