彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓支架置入治疗中的应用(2)
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李晓强[4]等报道39例左髂静脉受压综合症，其中接受支架治疗者1年通畅率为91.6%。
支架置入治疗下肢深静脉血栓可缩小患肢大小腿平均周径差，作者查阅并分析了3个月应用支架置入治疗下肢深静脉血栓形成的试验，比较其治疗前后患肢膝上、膝下15 cm处平均周径差，见下表.
血管内支架对人体是一种异物，可产生一些副作用，如激发血液凝固等。血栓形成后静脉内膜损害，静脉内支架的存在，导致血小板沉积，同时因静脉血流缓慢，置入后极易再次发生静脉血栓，同时下肢深静脉血栓因为血栓栓塞时间及栓塞部位的不同，决定了该病的治疗方法不能采取固定的一种模式[5-7]。采用多种介入方法联合治疗深静脉血栓是人们的研究方向。
有研究应用深静脉置管接触性溶栓，联合血管球囊扩张及血管支架置入，总有效率达100%[8-9]。应用导管捣碎抽出血块、球囊导管扩张、机械性旋切导管血栓旋切、狭窄段静脉支架置入和下腔静脉滤器置入，有效率为96.77%，下肢功能恢复良好率77.42%。全组无肺动脉栓塞和全身出血并发症[10]。
顾建平等[11]对567例下肢深静脉血栓患者分别应用下腔静脉滤器置入、经导管血栓抽吸、机械性血栓消融、髂股静脉腔内成形、髂静脉及股总静脉支架置入等介入治疗方法进行治疗，每例选择2-6种介入治疗方法，治疗效果好，总有效率达98.1%，病程短。
董典宁等[12]应用静脉置管溶栓联合髂静脉球囊扩张或支架置入治疗30例髂股静脉血栓，其中15例行球囊扩张及髂静脉支架置入，5例行单纯球囊扩张，20例行临时下腔静脉滤器置入。置管溶栓后经导管静脉造影显示髂静脉再通率30%-90%，股静脉再通率40%-100%。
支架置入与其他多种介入方法联合治疗可明显缩短治疗时间，提高疗效，增加安全性。但由于支架价格昂贵，广泛临床应用困难，且应用时间尚短，远期效果有待于进一步随访。
3.2.2 彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓支架置入前后的应用 以往常应用X线静脉造影对下肢深静脉血栓形成进行诊断，但由于其属于有创性检查，价格昂贵，不宜于重复检查和长期追踪观察，并且它提供的是静脉解剖方面的信息，不能提供血流动力学变化，彩色多普勒超声作为一种无创伤性检查方法，成为急性下肢深静脉血栓的主要检查方法。
支架置入后再狭窄的原因一般包括：(1)支架选择不当支架长度与病变血管不匹配，致使相对较短的支架出现滑脱。(2)由于病程长、病变陈旧僵硬而范围长，扩张不够充分，有时则出现明显的弹性回缩，以致出现滑脱。彩色多普勒超声在支架置入前可明确血管狭窄段的部位、长度、直径，邻近正常段血管的腔径以及病变血管走形的迂曲程度，选择适当支架，定位准确后释放支架。
为防止支架长期受血流冲击和支架本身弹性改变所导致的移位，支架的大小的选择尤为重要。支架置入前应选择合适的球囊充分扩张狭窄段血管，减少残存狭窄，避免造成支架陷入血栓内的情况发生。髂股静脉管壁薄、弹性差、受压易塌陷而影响管腔通畅，因此支架的直径应比病变邻近正常管径大2.0~3.0 mm，这样才能保证有足够的张力维持血管腔通畅，髂股静脉移行处由于涉及到髋关节运动，需选用柔顺性较好，相对较长的支架，防止支架移位[13-14]。
支架放置的成功与否很大程度上取决于置入过程中的定位，下腔静脉开口一般位于4~5腰椎，如下腔静脉开口呈倒“Y”型，下口夹角为锐角，放置支架时掌握近端应超过下腔静脉下开口0.5 cm，以便扩张下腔静脉开口，同时避免进入下腔静脉过多，避免关节活动时支架损伤血管内壁，造成再次血栓形成[15]。
支架植入后血流是否通畅是评价置入效果的指标，彩色多普勒超声可显示下肢静脉管壁、管腔及血流速度，判断是否有再次血栓形成[16-17]。
彩色多普勒超声作为下肢深静脉血栓的检查手段具有如下优点：可明确显示深静脉血栓形成范围和程度；可连续显示各种导管、导丝及金属支架在下腔静脉内运行的全过程及其与下腔静脉内隔膜、血栓、血管壁接触情况，便于准确调整支架位置；可测定深静脉系统血流速度的变化，迅速、直观、准确评价疗效；安全无创，检查方便，费用相对低廉；避免了X线照射和大剂量造影剂对患者造成的新的血栓形成和不同程度的肝肾毒性反应[18]。
4 小结
下肢深静脉血栓形成的治疗从静脉溶栓、抗凝非手术治疗到支架置入治疗已有了很大的进步。静脉支架治疗是一种有效的安全的微创治疗方法，在国外已逐渐被列为下肢深静脉血栓治疗的主要手段，但是治疗费用较高，远期疗效有待一步随访等原因，临床广泛应用有一定的困难。
综合支架置入、导管介入直接溶栓、深静脉机械性血栓清除、静脉球囊扩张和超声血栓消融术等各种介入治疗方法联合治疗是下肢深静脉血栓治疗的发展方向，如对髂股静脉血栓形成急性期先用球囊扩张以解除病变段的压迫和管腔狭窄、抗凝、溶栓后再次对病变段进行球囊扩张，单纯球囊扩张后静脉容易回缩，影响血液回流往往不能有效解除髂静脉的局部病变，以支架置入血管成形，不仅可以疏通静脉血流，达到完全血运重建，还可以消除今后可能遗留的静脉管壁狭窄，避免狭窄血管远端的压力增加、血流缓慢而形成的新静脉血栓，降低静脉血栓再形成率。
彩色多普勒超声图像直观、清晰、不但能识别血管内血栓形成的类型，完全或部分栓塞以及因此而引起的血管壁损伤等情况，还可提供其血流动力学方面的变化，对临床选择治疗方案，客观评价疗效提供了一个较为直观的观察指标。
参 考 文 献
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