跟骨粉碎性骨折的手术治疗
【摘要】 目的 探讨自体髂骨植骨结合解剖型钢板手术治疗跟骨关节内粉碎性骨折的临床疗效。方法 对28例30足跟骨关节内粉碎性骨折进行回顾性分析。结果 28例术后均获随访时间6~36个月,平均随访12.6个月，骨折全部愈合。其中优12足,良15足,可3足,优良率90%。切口延迟愈合1足,无感染及皮肤坏死发生。结论 自体一期髂骨植骨结合开放复位可塑形解剖型钢板内固定是治疗跟骨关节内粉碎性骨折良好方法。
【关键词】 跟骨;粉碎性骨折;解剖型可塑形钢板;自体髂骨植骨
跟骨骨折是临床最常见的足部骨折，由于跟骨的解剖结构特殊、病理解剖复杂,故治疗效果一直不甚理想,常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能。我院自2004年5月至2009年5月共采用自体髂骨一期植骨结合解剖型可塑形钢板手术治疗28例跟骨关节内粉碎性骨折，取得了满意的近期疗效，现报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组28例，男20例，女8例；年龄21～58岁，平均37.5岁。单侧26例，双侧2例。其中高处坠落伤20例,车祸伤5例,挤压伤2例,其他伤1例。开放性骨折3足，闭合性骨折27足。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及部分螺旋CT三维重建。骨折按Sanders骨折分型：Ⅲ型20足，Ⅳ型10。除开放骨折行急诊手术外，一般于骨折后5～7 d肿胀消退后进行手术。术后功能评价采用Maryland足部评分系统,分优、良、可、差四型。优定为无疼痛及行走正常,恢复原来工作;良为行走基本正常,可有轻微行走疼,恢复原来工作;可为有较明显行走疼，轻微跛行,体力劳动影响工作;差为行走疼,严重影响工作。
1.2 手术方法 一般在伤后3~7 d手术。单侧骨折取侧卧位，患足在上；双侧骨折取仰卧位。如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡,可加用脱水药物,手术延迟至伤后10~14 d。手术在止血带控制下进行。采用硬膜麻醉,单侧骨折取侧卧位,患足在上。双侧骨折取仰卧位或俯卧位,采用标准跟骨外侧延长“L”形切口[1],切口取圆弧形,使切口暴露好。自外踝尖上4~6 cm、腓骨缘后1~1.5 cm始,纵行向下,至足底外侧皮肤交接处转向前,达第5跖骨基底上缘,切开皮肤、皮下组织,勿行皮下剥离,尽可能避免破坏皮肤血运,避免用拉钩牵引皮肤,并减少皮肤坏死,切开时注意保护跟外侧动脉,腓肠外侧皮神经、腓骨长短肌腱,自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向上剥离,达距骨下关节外、后缘,用3枚1.5 mm或2.0 mm克氏针分别钉入外踝、距骨颈、骰骨,将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开,充分暴露距下关节,跟骰关节及跟骨后外侧。在尽量保持跟骨外侧壁骨块形态完整前提下,利用骨膜剥离器或克氏针撬起塌陷、翻转的关节面,把外侧壁骨块呈活页状分翻开,直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位;同时用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨,足跖屈复位;结合术前螺旋CT三维重建显示骨块易位情况术中C臂机透视,恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置,恢复Bohlers和Gissanes角。然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位,恢复跟骨高度,对于骨缺损明显者,取自体髂骨或同种异体骨植骨,骨折复位满意者,用克氏针临时固定,复位外侧壁并压平,行可塑形跟骨钛板固定,克氏针应固定在未碎裂的骨折块上,或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上,以及跟骨前部、跟骨结节这些不容易移位、密度较高的部位。切开复位的关键是恢复结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列,保证内侧壁骨折无内翻成角。
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1.3 术后处理 常规放置皮片引流24～48 h。术后3 d患足开始功能锻炼，一般术后2周拆线，部分患者延至18～21 d拆线。患足2.5～3个月X线证实骨折愈合后开始练习负重行走。
2 结果
本组28例(30足)均获得随访。随访时间6～36个月，平均12.6个月。按Maryland足部评分系统(Maryland foot score)评价术后功能[2]，本组优(90～100分)12足，良(75～89分)15足，可(50～74分)3足，优良率为90%。所有患者跟骨的Bohlers角和Gissanes角均恢复到正常范围。伤口Ⅰ期愈合29例，本组病例中1例切口愈合不良，且均为Ⅳ型骨折患者，经局部理疗并换药后于4周后愈合。
3 讨论
跟骨的形状不规则，解剖结构较为复杂。近年来随着现代医学影像学、内固定技术及材料的发展，以及人们对跟骨骨折生物力学的认识不断加深，目前多数学者认为切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折能最大限度恢复跟骨解剖形态，包括高度、宽度、关节面平整以及跟骨的生物力学功能。要使关节内骨折恢复良好功能，需要尽可能解剖复位和稳定的内固定，以往非手术治疗则很难达到这一目的。邓磊等[2]报道手术复位内固定具有明显优越性。跟骨的外形极不规则，外壁为薄层皮质骨，内部为大量松质骨。由于跟骨主要为松质骨，且跟骨骨折多系高处坠落所致，骨折大多波及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。对移位的关节内骨折大多数学者主张手术治疗[3]。保守治疗可能遗留有不同程度的跟骨高度下降、宽度增加等跟骨外形上的改变。总之,熟悉跟骨解剖结构特点,加强围术期处理,有效防止并发症,术中力争解剖复位,一期植骨,开放复位可塑形跟骨钛钢板内固定,是治疗严重粉碎性骨折的良好方法。
参 考 文 献
[1] 邓磊.跟骨骨折治疗方法的探讨.骨与关节损伤杂志，2004，19(1):25-27.
[2] 光荣，燕晓宁.跟骨骨折治疗方法的选择.中华骨科杂志，2006，26(2)：134-140.
[3] 保民.跟骨关节内粉碎性骨折的手术治疗.中国现代医生,2009,4(25):175-177., http://www.100md.com(吴建斌)
【关键词】 跟骨;粉碎性骨折;解剖型可塑形钢板;自体髂骨植骨
跟骨骨折是临床最常见的足部骨折，由于跟骨的解剖结构特殊、病理解剖复杂,故治疗效果一直不甚理想,常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能。我院自2004年5月至2009年5月共采用自体髂骨一期植骨结合解剖型可塑形钢板手术治疗28例跟骨关节内粉碎性骨折，取得了满意的近期疗效，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组28例，男20例，女8例；年龄21～58岁，平均37.5岁。单侧26例，双侧2例。其中高处坠落伤20例,车祸伤5例,挤压伤2例,其他伤1例。开放性骨折3足，闭合性骨折27足。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及部分螺旋CT三维重建。骨折按Sanders骨折分型：Ⅲ型20足，Ⅳ型10。除开放骨折行急诊手术外，一般于骨折后5～7 d肿胀消退后进行手术。术后功能评价采用Maryland足部评分系统,分优、良、可、差四型。优定为无疼痛及行走正常,恢复原来工作;良为行走基本正常,可有轻微行走疼,恢复原来工作;可为有较明显行走疼，轻微跛行,体力劳动影响工作;差为行走疼,严重影响工作。
1.2 手术方法 一般在伤后3~7 d手术。单侧骨折取侧卧位，患足在上；双侧骨折取仰卧位。如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡,可加用脱水药物,手术延迟至伤后10~14 d。手术在止血带控制下进行。采用硬膜麻醉,单侧骨折取侧卧位,患足在上。双侧骨折取仰卧位或俯卧位,采用标准跟骨外侧延长“L”形切口[1],切口取圆弧形,使切口暴露好。自外踝尖上4~6 cm、腓骨缘后1~1.5 cm始,纵行向下,至足底外侧皮肤交接处转向前,达第5跖骨基底上缘,切开皮肤、皮下组织,勿行皮下剥离,尽可能避免破坏皮肤血运,避免用拉钩牵引皮肤,并减少皮肤坏死,切开时注意保护跟外侧动脉,腓肠外侧皮神经、腓骨长短肌腱,自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向上剥离,达距骨下关节外、后缘,用3枚1.5 mm或2.0 mm克氏针分别钉入外踝、距骨颈、骰骨,将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开,充分暴露距下关节,跟骰关节及跟骨后外侧。在尽量保持跟骨外侧壁骨块形态完整前提下,利用骨膜剥离器或克氏针撬起塌陷、翻转的关节面,把外侧壁骨块呈活页状分翻开,直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位;同时用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨,足跖屈复位;结合术前螺旋CT三维重建显示骨块易位情况术中C臂机透视,恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置,恢复Bohlers和Gissanes角。然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位,恢复跟骨高度,对于骨缺损明显者,取自体髂骨或同种异体骨植骨,骨折复位满意者,用克氏针临时固定,复位外侧壁并压平,行可塑形跟骨钛板固定,克氏针应固定在未碎裂的骨折块上,或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上,以及跟骨前部、跟骨结节这些不容易移位、密度较高的部位。切开复位的关键是恢复结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列,保证内侧壁骨折无内翻成角。
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1.3 术后处理 常规放置皮片引流24～48 h。术后3 d患足开始功能锻炼，一般术后2周拆线，部分患者延至18～21 d拆线。患足2.5～3个月X线证实骨折愈合后开始练习负重行走。
2 结果
本组28例(30足)均获得随访。随访时间6～36个月，平均12.6个月。按Maryland足部评分系统(Maryland foot score)评价术后功能[2]，本组优(90～100分)12足，良(75～89分)15足，可(50～74分)3足，优良率为90%。所有患者跟骨的Bohlers角和Gissanes角均恢复到正常范围。伤口Ⅰ期愈合29例，本组病例中1例切口愈合不良，且均为Ⅳ型骨折患者，经局部理疗并换药后于4周后愈合。
3 讨论
跟骨的形状不规则，解剖结构较为复杂。近年来随着现代医学影像学、内固定技术及材料的发展，以及人们对跟骨骨折生物力学的认识不断加深，目前多数学者认为切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折能最大限度恢复跟骨解剖形态，包括高度、宽度、关节面平整以及跟骨的生物力学功能。要使关节内骨折恢复良好功能，需要尽可能解剖复位和稳定的内固定，以往非手术治疗则很难达到这一目的。邓磊等[2]报道手术复位内固定具有明显优越性。跟骨的外形极不规则，外壁为薄层皮质骨，内部为大量松质骨。由于跟骨主要为松质骨，且跟骨骨折多系高处坠落所致，骨折大多波及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。对移位的关节内骨折大多数学者主张手术治疗[3]。保守治疗可能遗留有不同程度的跟骨高度下降、宽度增加等跟骨外形上的改变。总之,熟悉跟骨解剖结构特点,加强围术期处理,有效防止并发症,术中力争解剖复位,一期植骨,开放复位可塑形跟骨钛钢板内固定,是治疗严重粉碎性骨折的良好方法。
参 考 文 献
[1] 邓磊.跟骨骨折治疗方法的探讨.骨与关节损伤杂志，2004，19(1):25-27.
[2] 光荣，燕晓宁.跟骨骨折治疗方法的选择.中华骨科杂志，2006，26(2)：134-140.
[3] 保民.跟骨关节内粉碎性骨折的手术治疗.中国现代医生,2009,4(25):175-177., http://www.100md.com(吴建斌)