胸膜间皮瘤致多年胸腔积液1例并文献复习(2)
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未经积极治疗而存活较长的病例报道较少。有报道在未接受治疗的情况下，1例女性、局限型、上皮细胞型MPM患者，存活超过12年之久[5]。MR LAW等[6]报道64例未经治疗的MPM患者，7例存活超过4年，4例存活超过5年，1例存活16年。一组研究[7]在发现有症状MPM患者的18个月内,上皮型和混合型MPM患者生存期是相似的,明显优于肉瘤型MPM 患者(P<0.01)，此后,混合型MPM患者生存期大幅下降,上皮型MPM 5年存活率显著好于混合型 MPM患者(P<0.05)。上皮型 MPM临床特点包括直接局部侵犯,大量胸腔积液、对侧胸腔积液、腹水,局部淋巴结转移, 而不是肿瘤远处扩散,而肉瘤型MPM的特点,更具肉瘤的临床特点，有更频繁的脑、肝脏、胰腺、肾上腺、肾脏、对侧肺、骨等远处转移,很少或根本没有积液,生存期短。混合型MPM的特征二者兼具，大量胸腔积液经常性的发生,但生存期与肉瘤型MPM几乎一样差。上皮细胞型 MPM有相对较长的自然史,证明了上皮细胞型MPM同预后良好存在联系。该患病理类型为高分化上皮细胞型MPM，可以解释其未经治疗生存期长原因之一。
另外，Hirsch A等[8]报道有石棉接触史患者男性比女性明显增多，无石棉接触史患者年龄轻，上皮型多，尽管无明显统计学差别。Law MR 等[9]报道23例无石棉接触史患者与83例有石棉接触史MPM患者相比，无石棉接触史患者生存时间明显延长，有显著性差别(P<0.01)，无石棉接触史患者与有石棉接触MPM患者相比，发现胸膜石棉小体显著性减少，但组织细胞学上无明显差别[8，9]，在无石棉接触史患者中，是否在家中或其他环境污染情况下吸入非常少量的石棉尘还不确定，无石棉接触史有较长的生存期的患者也许有不同的病因学。同样这例患者无石棉接触史，分析也许与患者生存期长有关。
临床医师经常会遇到不明原因胸腔积液的患者，传统诊治胸腔积液的方法一般是抽液化验癌胚抗原、腺苷脱氨酶、脱落细胞等，对诊断缺乏特异性，反复查胸水脱落细胞阳性率低，而且细胞学检查在与腺癌等胸膜恶性疾病的鉴别诊断时仍存在较大的局限性,有可能将间皮瘤细胞误认为腺癌细胞[3]。经皮胸膜穿刺活检阳性率为52%，而且受病变位置、大小等限制。胸腔镜活检因对病变范围观察完整、对组织标本获取确切, 以及微创等优势而成为MPM的最佳诊断和鉴别诊断方法之一, 阳性率可达98%。总之，这个病例提示病史长的胸腔积液，不一定是良性病变，也可能为低度恶性的胸膜间皮瘤。积极行内科胸腔镜检查，早诊断，早治疗，改善患者预后。
研究生存期长的MPM患者的特点对识别影响肿瘤侵袭和生存期相关的独特的因素是有价值的。而针对修改这些因素的介入措施有可能将对这种疾病的远期预后产生积极的影响，有待进一步研究。
图1
肺CT:右侧胸腔积液伴叶间积液，纵膈淋巴结未见肿大，肺内和胸膜未见确切病灶
图2 结合免疫组化及组织结构：符合上皮细胞型间皮瘤(高分化),免疫组化：CR+CK5 /6+ TTF1 K i 67极少数+ CK CEA
图3、4 胸腔镜下见脏层胸膜、壁层胸膜弥漫半透明小结节样凸起
参考文献
[1]Burgersa JA， Damhuis RAM. Prognostic factors in m alignant mesothelioma. Lung Cancer， 2004， 45(Suppl):S49.
[2] OpByrne KJ， Edwards J G, Waller DA， et al. Clinico patho2 logical and biological prognostic factors in pleural m alignant mesothelioma Lung Cancer， 2004， 45(Suppl):S45.
[3] 王巍, 曹久妹 沈琳辉,等.胸膜间皮瘤致多年单侧胸腔积液一例报道.上海交通大学学报，2008,28(11):1486 1487.
[4] Mark EJ, Shin DH.Diffuse m alignant mesothelioma of the pleura:a clinicopathological study of six patients with a prolonged symptom free interval or extended survival after biopsy and a review of the literature of long term survival. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol ......
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