慢性鼻窦炎患者手术前后黏膜的结构及功能变化分析
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【摘要】 目的 研讨慢性鼻窦炎患者手术前后黏膜的结构及功能变化。方法 我院2007年02月至2010年08月期间，在我院接受内窥镜鼻窦手术(EES)，并术后定期随访的慢性鼻窦炎患者30例，将其临床资料进行分析。对黏膜标本进行采集，中鼻道黏液纤毛清除速率(MTR)采用糖精试验法及电镜观察黏膜显微结构的变化。结果 与术前组相比，术后组纤毛传输速率明显增高，具有统计学意义，P<0.01。结论 与术前相比，慢性鼻窦炎患者手术后黏膜的结构及功能发生了较大变化。
【关键词】鼻窦炎；黏膜结构；功能；变化
内镜鼻窦外科技术已成为诊断治疗鼻窦炎的主要技术，在彻底清除病变的基础上，以重建鼻腔、鼻窦的通气和引流作为改善和恢复鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能的基本条件为目的来治愈鼻窦炎[1]。本文将我院2007年02月至2010年08月期间，在我院接受内窥镜鼻窦手术(EES)，并术后定期随访的慢性鼻窦炎患者30例，将其临床资料进行分析，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年02月至2010年08月期间，在我院接受内窥镜鼻窦手术(EES)，并术后定期随访的慢性鼻窦炎患者30例。男性患者19例，女性患者l1例，年龄l7 64岁，平均年龄43.1岁。
1.2 手术方法 与治疗：采用Messerklinger术式[2]。术后继续抗炎治疗1～2周；强的松片30 mg晨起空腹顿服，每周逐渐减量5 mg；辅舒良喷雾剂喷鼻6个月；定期随访，每周1次，连续8次后，改为每2周1次，连续4次，后每月1次，连续2次。根据具体情况给予术腔收缩、吸引、冲洗、清除囊泡和肉芽。
1.3 黏膜标本采集部位和时间 1.部位：于术中及术后随访时鼻内镜下用咬切钳取得上颌窦口后缘黏膜。2.时间：术前组标本均为手术中取得，术后标本均为手术后第3、第6个月随访时取得。
1.4 中鼻道黏液纤毛清除速率(MTR)采用糖精试验法，采用直径约0.5 mm的糖精颗粒。中鼻道纤毛输送功能计算方法 中鼻道测试距离=下鼻道距离 2/3 0.5 cm；中鼻道纤毛输送速度=中鼻道测试距离/测试时间。记录患者手术前、术后纤毛传输速率。
1.5 电镜观察 取上颌窦口后缘黏膜组织，采用4%戊二醛和1% 四氧化锇双重固定，丙酮梯度脱水，Epon812包埋，铅铀双重染色，JEM IOOCXII型透射电镜观察。
1.6 统计学处理 术前组与术后组采用配对t检验,所有数据均采用SPSS 13.0 for Windows统计软件包统计分析。
2 结果
2.1 糖精试验时间 术前组纤毛传输速率MTR(3.87±1.26)mm/min，术后组MTR(7.31±1.69)mm/min，术后组与术前组比较差异有显著性(P<0.01)，详细结果见表1。
表1
糖精实验结果
组别例数(n)纤毛传输速率(mm/min)
术前组303.87±1.26
术后组307.31±1.69**
注：**与术前组相比，术后组纤毛传输速率明显增高，具有统计学意义，P<0.01。
2.2 透射电镜观察鼻黏膜 术前组：纤毛柱状细胞减少，粗细不等、相互粘连、排列紊乱、纤毛融合，杯状细胞增多，桥粒连接不清，内质网扩张，细胞间连接疏松，线粒体空泡变，核形不规则，间隙增宽。术后组：细胞间隙仍较宽，但形态基本正常，纤毛数目增加，并见短纤毛和微绒毛，纤毛粗细较均匀，排列较整齐、密集，可见“9+2”结构，内质网及线粒体结构正常。
3 讨论
慢性鼻窦炎的发生是多种因素相互作用的结果，一般认为是由于鼻窦暴露于环境中的致病因素触发窦黏膜上皮的局部炎性反应，导致黏膜增厚和窦道阻塞，以及黏膜纤毛清除功能障碍，造成鼻窦腔内环境异常，使病变不断加重和迁移[2]。慢性鼻窦炎黏膜鳞状上皮化生，杯状细胞增多，基底膜增厚、水肿，炎性细胞浸润，黏膜下层腺体增生，黏膜纤维化，息肉形成及病理性腺体。许多学者应用透射电镜及扫描电镜发现慢性鼻窦炎黏膜严重缺乏纤毛，上皮细胞间的指状突起联接疏松，黏膜上皮细胞间隙增宽，见大量杯状细胞；纤毛稀疏、长短不一和斑块状缺失，纤毛排列紊乱，呈方向杂乱、黏连或倒伏状；细胞内线粒体肿胀、基质变少，出现空泡，嵴少而短、甚至消失[3]。成人慢性鼻窦炎鼻窦黏膜T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞及中性粒细胞增高，儿童慢性鼻窦炎细胞浸润包括T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞及肥大细胞；儿童嗜酸性粒细胞及胶原沉积较成人少[4]。
ESS后黏膜组织形态学变化。ESS后创面愈合差距很大。术后7～12 d血凝块覆盖了整个术腔，2～4周后成为颗粒状，3～5周水肿最明显，7～12周水肿逐渐减轻，l2～18周肉眼可见正常黏膜，6个月后发生上皮下改变。ESS后初期为血凝块，之后为阻塞性淋巴水肿，30 d后黏膜重建，3个月后为瘢痕期[5]。在黏膜修复的过程中最初阶段为水肿，整个过程都有纤维化，而纤维化与水肿负相关。ESS后标本中血管、息肉及溃疡较术前下降；术后黏膜下炎症细胞及黏膜下水肿较术前减轻；术后腺体增生、纤维化、杯状细胞、病理性腺体及基底膜厚度较术前无明显变化。
ESS后黏膜纤毛超微结构的改变。ESS后12周可见不规律排列的纤毛细胞，腺体开放数量较术前增高，细胞间的指状突起较术前排列紧密，但杯状细胞较术前无明显变化。ESS术后4个月应用扫描电镜观察：纤毛排列整齐，粗细均匀，长短一致；透射电镜观察：纤毛排列整齐，粗细均匀，纤毛微管结构正常清晰，可见“9+2”微管结构。表明慢性鼻窦炎患者ESS术后4个月黏膜结构已基本恢复正常水平。但是研究发现再次手术的鼻窦黏膜术后1年仍保持黏膜下炎症反应，上皮有杯状细胞及混合上皮细胞，并有纤毛畸形。 ......
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