关节镜监视下治疗胫骨平台骨折38例
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【关键词】
胫骨平台；骨折；关节镜
胫骨平台骨折是一种较常见的关节内骨折，如处理不当或遗漏容易引起创伤退变性关节炎。近年来，随着关节镜技术的应用，关节镜技术日益成熟及普及，越来越多的外科医生尝试在关节镜下治疗胫骨平台骨折，胫骨平台骨折的治疗方式有了新的进展。自2007年10月至2009年5月，作者所在科室将关节镜技术引入胫骨平台骨折的治疗中，采用膝关节镜检查治疗技术与传统手术方法结合治疗该类骨折38例，取得了较好的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例38膝，其中男23例23膝，女13例13膝；年龄19~56岁，平均38.5岁；采用Schatzker分型分别为Ⅰ～Ⅲ型，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。受伤后到手术时间4～7 d。本组均为闭合性骨折；所有患者中均无严重骨质疏松及关节腔狭小病例，亦无合并血管神经损伤病例。
1.2 治疗方法
患肢抬高，石膏外固定、制动，给予消肿、止痛等处理，并完善膝关节正侧位X线片、MRI平扫等术前常规检查，肿胀减轻后予手术治疗。采用连续硬膜外麻醉，平卧位，大腿止血带并支架固定，小腿垂于床缘，常规消毒铺巾。常规膝关节镜前内、前外侧标准入路进镜，先冲洗清理关节内凝血块再行常规关节镜检查，重点检查关节内有无游离骨片或软骨片，前后交叉韧带及半月板有无损伤，胫骨平台关节面塌陷的位置范围、程度。如有关节内合并伤酌情给予相应关节内处理。据术前检查结果及镜下观察所见确立骨折分型、明确骨折移位程度后确定手术治疗方案。关节镜直接镜下复位、修复，Ⅰ型劈裂骨折挤压复位后选用松质骨螺钉或支持钢板固定；Ⅱ型塌陷骨折、Ⅲ型劈裂合并塌陷骨折在关节镜和C臂X光机监视下撬拨复位，恢复关节面的平整，塌陷下方骨缺损处植入自体松质骨或同种异体骨，行拉力螺钉+支持钢板固定；骨折处理后，对于合并有侧副韧带断裂者尽可能予镜下一期修补，合并有半月板损伤、交叉韧带损伤张力较低者尽可能镜下一期修复。术后常规抗感染、抗凝。术后第2天开始行股四头肌功能锻炼，术后3～5 d即开始逐渐行主、被动屈伸患膝功能锻炼，下床扶双拐行走，术后10周扶双拐部分负重。
2 结果
本组38例所有患者骨折均临床愈合，无切口及关节内感染，无下肢深静脉血栓形成及平台塌陷复位丢失等并发症。疗效评定根据 Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分[1]进行疗效评定，其中优29例，良6例，可3例，优良率为92.1%。
3 讨论
胫骨平台骨折是骨科临床常见的一种高能量关节内骨折。在胫骨平台骨折手术治疗中，其关键在于使关节面达到解剖复位以及塌陷骨块复位后的植骨，因此在治疗过程中十分重视和强调恢复膝关节的平整和稳定，以最大限度地恢复关节功能，减少创伤性关节炎的发生。传统手术治疗胫骨平台骨折多采用切开复位内固定方法，手术创伤较大，容易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良后果。近年来，随着微创外科技术的进步和发展，关节镜监视下微创治疗方法疗效令人满意。关节镜监视下手术治疗胫骨平台骨折主要具有下列优点[2-4]：①关节镜能直接提供关节内良好的视野，于切开几乎没有区别，显示清晰，因此能在直视下判断关节面实际错位，获得较好的关节面显露，从而使骨折关节面达到解剖复位，保证了关节面的平整；②良好的镜下视野能全面了解骨折的形态、移位方向、塌陷程度、软组织损伤等情况，并配合C臂X线机监视，避免对塌陷性骨折复位的矫枉过正；③保证钢板及螺钉的准确置入，指导螺钉的进钉方向及拧入的松紧度；④胫骨平台骨折往往合并半月板、交叉韧带、关节软骨损伤及游离骨折块，关节镜因能提供良好的关节内视野，故对这些损伤能够及时发现和处理，为关节功能恢复创造了有利条件；⑤关节镜辅助手术切口小，对骨块及周围组织的血供破坏较少，缩小手术创伤，对关节干扰少，避免了传统手术长切口打开关节腔对软组织的广泛剥离，减轻手术带来的创伤，减少术后关节粘连，有利于关节稳定和早期功能锻炼，促进膝关节功能恢复。⑥通过关节灌洗，彻底冲出瘀血，游离的小骨块等关节内游离体，减少术野组织在空气中暴露，降低感染等并发症的发生。
通过本组病例治疗临床体会到，为减少关节不稳定因素，术中应尽可能修复损伤的半月板和韧带；合并半月板损伤者应根据不同损伤程度给予镜下修补部分切除或全部切除；骨折处理后，对于交叉韧带损伤者可利用探针镜下检查韧带的张力情况，对于张力小的一期进行修补或重建。此外，还要求术者能熟悉掌握开放手术操作技术，并能熟练利用器械辅助手术操作。
参考文献
[1] 王铭春，王治，杨铁毅，等.关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折38例.中国微创外科杂志，2006，6(10)：776-777.
[2] 程国林，朱爱平，李继春.关节镜治疗胫骨平台骨折.中国微创外科杂志 ......
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