等量置换法微创治疗慢性硬膜下血肿75例体会
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【摘要】 目的 探讨采用等量置换法微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法 根据CT定位选择穿刺点，用颅钻钻透颅骨，并刺破硬脑膜，将一次性脑室引流管沿钻孔置入血肿内，用生理盐水等量反复冲洗置换颅内瘀血，注入2万U尿激酶并夹闭引流管，之后2次/d用生理盐水等量反复冲洗置换，连续两次冲洗液清亮，复查头颅CT确认血肿清除完全后拔除引流管。结果 治愈69例，好转6例，治愈率达92%。结论 采用等量置换法微创治疗慢性硬膜下血肿，简单易行，疗效好，并发症少，安全程度高。
【关键词】
慢性硬膜下血肿；等量置换；微创
慢性硬膜下血肿常见于老年人，以老年男性多见，外伤史多不明显，出现临床症状时血肿已经较大，需手术治疗。近几年来颅内血肿微创清除术的临床应用，对慢性硬膜下血肿的治疗有了实质性的进展。我科2009年1月至2010年12月对75例慢性硬膜下血肿的患者采用等量置换法微创穿刺术进行治疗，取得了较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性硬膜下血肿共75例，男55例，女20例，年龄52～87岁，平均(68.2±2.6)岁，其中60岁以上68例，占90.7%。有明确外伤史者36例，占所有病例的48.0%。病程1个月至5个月，平均(56.3±4.4)d。
1.2 临床表现 头昏或者头痛67例，肢体偏瘫73例，不同程度意识障碍16例，记忆力减退12例，痴呆状态13例，精神障碍9例，失语11例，癫痫发作2例， 瞳孔变化者3例。
1.3 影像学检查资料库 所有病例均经螺旋CT扫描检查，主要显示为颅骨内板下新月形病灶，其中等密度39例，低密度16例，稍高密度17例，高低混杂密度3例。单侧62例，双侧13例，病灶均位于幕上，以额颞顶为主。脑中线结构移位<1.0 cm 25例，1.0~2.0 cm 8例，>2.0 cm 3例。
1.4 治疗方法 常规理发备皮，根据CT定位血肿大小及部位，选择血肿最大层面的中后1/3处作为穿刺点，并用龙胆紫在头皮相应部位标记。用直径5 mm颅钻钻透颅骨，并刺破硬脑膜，可见暗褐色陈旧性血液流出，将一次性脑室引流管沿钻孔置入血肿内，缝合头皮固定引流管，随后用生理盐水等量反复冲洗置换，直到血肿冲洗液变淡，然后注入尿激酶2万U，夹闭引流管。并嘱患者适量活动，以利于尿激酶与血肿充分接触。以后2次/d用生理盐水等量反复冲洗置换，如连续两次冲洗液均为浅黄色，清亮，无沉淀物，复查头颅CT确认血肿清除完全，拔除引流管。一般3~5 d即可拔管。
1.5 疗效判断标准 治愈：血肿消失、症状和体征消失，恢复正常生活和工作。 好转：血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍，生活可自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。
2 结果
75例患者共穿刺83部位次，所有病例术后头昏、肢体偏瘫及意识障碍迅速好转，无死亡病例。其中治愈69例，好转6例，治愈率达92%。无1例发生颅内血肿、张力性气颅、颅内感染和癫痫发作等并发症。所有病例都随访3个月以上。其中1例出院46 d再次出现症状，行头颅CT检查发现复发，再次行微创治疗后治愈。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是指颅脑损伤后3周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿，约占颅内血肿的10%[1]。因患者大多数为老年人患者，对外伤史难以回忆，导致不能及时就诊或者首次就诊后未能及时复查。在本组病例中只有36例患者有明确外伤史，只占总人数的48%，故患者多在出现症状后就诊于神经内科。该病的治疗方法过去是采取外科开颅手术，损伤大，并发症多。自从颅内血肿微创清除术开展以来，并发症明显减少，但尚有许多需要改进的方面。
由于老年患者脑动脉硬化明显，血管脆性增加，在微创治疗过程中应注意尽量避免患者脑组织过度、过快的移位。我们认为首次抽吸瘀血量不要超过总量的30%，先适当降低颅内压，缓解压迫症状。之后，用生理盐水反复等量置换瘀血， 随着血肿内血液浓度降低，生理盐水逐渐被脑组织吸收，同时脑组织也缓慢膨胀复位，因此能够避因脑组织过快复张牵拉血管引发再出血[2]。同时也可避免因血肿被迅速清除，颅内负压，空气进入颅内而造成颅内积气，引发张力性气颅。
在该组病例中有1例在46 d后复发，据我们分析可能为该患者年龄较大(86岁)，且在术后10 d时有再次轻微外伤史有关。该患者脑萎缩严重，血肿被清除后，脑组织膨胀困难，遗留有死腔，脑组织在颅腔内的移动度增加，易与颅骨发生相对位移而损伤血管，引发再出血。
总之 ......
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