继发性动脉瘤样骨囊肿的影像学诊
继发性动脉瘤样骨囊肿(Secondary aneurysmal bone cyst, SABC)是在原有骨病的基础上的一种继发性病理改变，这种继发性病理改变可见于多种骨原发性肿瘤和肿瘤样病变，充分认识这种并存的病理状况，有利于在诊断上和治疗上将继发性与原发性的动脉瘤样骨囊肿(Primery aneurysmal bone cyst, PABC)加以区别对待，从而有效地避免由于错误地诊断可能导致临床对治疗方法的错误选择和治疗不足，使手术后复发率增高。总结1997年10月至2009年6月经手术病理证实的15例SABC的影像学和病理学资料，回顾性分析该种病变的影像学，结合文献复习，以达到提高认识和诊断的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例SABC均经手术病理证实，其中男9例，女6例，年龄范围15～50岁，平均35岁，病程1～18个月。临床症状主要表现为局部肿胀和疼痛11例，4例为无痛性肿块，5例伴有运动障碍。所用15个病例均有X线平片检查，4例行MRI平扫和增强，14例行螺旋CT平扫、增强、CTA和3DMPR重建，其中3例同时进行MRI和CT检查。
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1.2 影像学检查方法
X线平片检查，3例采用普通X线照片，12例采用数字化X线照片(CR或DR)。MRI扫描设备采用Philip公司生产的Intera 1.5T超导磁共振成像系统，体部阵列线圈，横断、矢状和冠状位扫描，SE序列T1W，TSE序列T2W，T2W SPIR压脂序列。造影剂为Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg体重，经肘前静脉注射。CT扫描10例采用GE Highspeed双层螺旋CT 行Spiral扫描。4例采用Philip64层螺旋CT做Spiral扫描。增强扫描采用双桶高压注射器，欧乃派克80 ml以及生理盐水50 ml，注射速率3.0 ml/s，程序自动检测扫描部位的较大动脉，ROI内的平均CT值达到100Hu时，触发增强扫描。在Philip-EBW工作站进行图像后处理。
2 结果
2.1 术前影像学诊断
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15例SABC，其原发骨病变包括：骨巨细胞瘤(GCT)8例、软骨母细胞瘤(CHB)1例、骨纤维异常增殖症(FDB) 2例、骨纤维肉瘤(FSB) 2例、软骨肉瘤(CHS) 1例、恶性纤维组织细胞瘤(MFH) 1例。15例术前影像学诊断对SABC和原发骨病变都正确的有8例，在误诊的7例中，误诊为PABC 5例。
2.2 X线平片、CT和MRI影像学综合表现
15例SABC，发生部位以长管状骨最常见，共10例，其次是盆骨2例，脊椎骨1例，肩胛骨1例，足骨1例。综合其X线平片、CT和MRI影像学资料，其征像包括：①囊状膨胀性骨破坏9例，溶骨性破坏3例，8例呈偏心性、3例为中心性破坏；②5例骨皮质中断、包壳不完整，其中2例出现软组织肿块；有明显硬化边的8例，无硬化边或边缘不清晰6例；③15例患者中在CT和MRI均见多发囊变和液-液平面征像，MRI发现液-液平面的数量多于CT，MRIT2WI横断位和矢状位是观察液-液平面的最佳序列，其中7例液-液平面≤5 个，8例>5个，最多达到14个；在T1W液-液平面上半部信号低于下半部，T2W上半部信号高于下半部，CT扫描液-液平面的上半部密度低于下半部；④12例病灶内出现分隔；在X线平片、CT有明显的骨性分隔的6例，在MRI出现囊壁或纤维分隔的3例，纤维分隔在T1W和T2W呈等信号，增强扫描分隔可见明显强化；⑤8例在CT或MRI上肿块内可见实性部份，在CT和MRI增强扫描时，实性部份通常强化明显；6例肿块内可见增粗迂曲的供血动脉，CTA重建可显示供血动脉的来源动脉，未发现动静脉瘘；⑥15例中出现病理骨折6例，骨膜反应5例,其中1例可见Codman三角；⑦邻近骨髓和软组织内出现水肿3例。
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3 讨论
3.1 骨肿瘤和肿瘤样病变继发ABC对影像学诊断的影响
影像学是诊断ABC的重要手段，典型的PABC X线表现为皮质旁或骨膜下的偏心性、吹气球状的、具有分房的膨胀性病变。CT和MRI可明显提高ABC影像学诊断的准确性，其重要作用在于发现肿瘤内多发囊状血腔，其在CT和MRI表现为液-液平面征象(平片无法显示此征象)，此征象的病理基础是囊内充满血性液体，血浆与细胞分离，有形成分沉积于下方，而上方为血浆的液体成分，因而出现不同密度和不同信号差异的交界面。MRI发现此征象的敏感性远高于CT，因为沉淀的红细胞内血红蛋白具有很强的顺磁性，在T2W显示明显的低信号，而上层的血浆则为明显的高信号。而CT只有当细胞沉淀到一定程度，显示出密度差别时才能够显示。本组15例SABC，诊断正确8例，诊断准确率57%，说明大多数的SABC同时具有其原发肿瘤和ABC的影像学特点，结合多种影像学资料，作出正确的诊断并不难，SABC的影像学诊断另一关键问题是发现肿瘤的实性部分，因为实性部分通常与伴发的肿瘤或肿瘤样病变密切相关，肿瘤的实性部分大小不一，可表现为位于肿瘤边缘部的实性结节，也可在实性的基础上，密布大小不等的含血囊腔，甚至占到肿瘤的大部。部分的误诊为PABC，实性部分血供丰富，增强扫描呈高度强化，3D-CTA和MRA有利于发现肿瘤供血动脉和了解病变有无血管畸形。
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3.2 SABC影像学检查方法选择
X线平片是SABC最基本的检查方法，也是定性诊断和组织学分类重要影像学手段，但单一的X线检查无法区分肿瘤的囊性和实性部分，因而螺旋CT和MRI另一个重要价值，就是发现肿瘤的实性部分，肿瘤的实性部分大小不一，可表现为位于肿瘤边缘部的实性结节，也可在实性的基础上，密布大小不等的含血囊腔，甚至占到肿瘤的大部，但以前者为多。尽管MRI具有以上的优势，但单独依赖MRI进行诊断，仍然是不全面的，可能会因为过度强调液-液平面征，诊断为原发性ABC，而忽略了伴随肿瘤在X线平片上的其他影像学征象。
综上所述，SABC并不少见，充分理解其病理组织学基础，并选择恰当的影像学检查方法(X线+MRI或X线+CT)对其正确诊断非常重要。对于X线上出现偏心性、囊状膨胀性的骨破坏，MRI或CT上表现为囊-实性肿块并可见多发液-液平面时，不应单独诊断为ABC，而应充分考虑到骨原发性肿瘤继发ABC的可能。
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参考文献
[1] 刘子君.骨关节病理学.人民卫生出版社，1992:333.
[2] Kransdorf MJ, Sweet DE. Aneurysmal bone cyst：concept,controversy,clinical,presentation,and imaging.AJR, 1995,164：573-580.
[3] Ariel M，Vergel DD， Jeffrey R，et al. Aneurysmal bone CystA clinicopathologic study of 238 Cases.Cancer，1992，69：2921-2930., 百拇医药(于海龙 孟庆瑞 徐晓昉)
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例SABC均经手术病理证实，其中男9例，女6例，年龄范围15～50岁，平均35岁，病程1～18个月。临床症状主要表现为局部肿胀和疼痛11例，4例为无痛性肿块，5例伴有运动障碍。所用15个病例均有X线平片检查，4例行MRI平扫和增强，14例行螺旋CT平扫、增强、CTA和3DMPR重建，其中3例同时进行MRI和CT检查。
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1.2 影像学检查方法
X线平片检查，3例采用普通X线照片，12例采用数字化X线照片(CR或DR)。MRI扫描设备采用Philip公司生产的Intera 1.5T超导磁共振成像系统，体部阵列线圈，横断、矢状和冠状位扫描，SE序列T1W，TSE序列T2W，T2W SPIR压脂序列。造影剂为Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg体重，经肘前静脉注射。CT扫描10例采用GE Highspeed双层螺旋CT 行Spiral扫描。4例采用Philip64层螺旋CT做Spiral扫描。增强扫描采用双桶高压注射器，欧乃派克80 ml以及生理盐水50 ml，注射速率3.0 ml/s，程序自动检测扫描部位的较大动脉，ROI内的平均CT值达到100Hu时，触发增强扫描。在Philip-EBW工作站进行图像后处理。
2 结果
2.1 术前影像学诊断
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15例SABC，其原发骨病变包括：骨巨细胞瘤(GCT)8例、软骨母细胞瘤(CHB)1例、骨纤维异常增殖症(FDB) 2例、骨纤维肉瘤(FSB) 2例、软骨肉瘤(CHS) 1例、恶性纤维组织细胞瘤(MFH) 1例。15例术前影像学诊断对SABC和原发骨病变都正确的有8例，在误诊的7例中，误诊为PABC 5例。
2.2 X线平片、CT和MRI影像学综合表现
15例SABC，发生部位以长管状骨最常见，共10例，其次是盆骨2例，脊椎骨1例，肩胛骨1例，足骨1例。综合其X线平片、CT和MRI影像学资料，其征像包括：①囊状膨胀性骨破坏9例，溶骨性破坏3例，8例呈偏心性、3例为中心性破坏；②5例骨皮质中断、包壳不完整，其中2例出现软组织肿块；有明显硬化边的8例，无硬化边或边缘不清晰6例；③15例患者中在CT和MRI均见多发囊变和液-液平面征像，MRI发现液-液平面的数量多于CT，MRIT2WI横断位和矢状位是观察液-液平面的最佳序列，其中7例液-液平面≤5 个，8例>5个，最多达到14个；在T1W液-液平面上半部信号低于下半部，T2W上半部信号高于下半部，CT扫描液-液平面的上半部密度低于下半部；④12例病灶内出现分隔；在X线平片、CT有明显的骨性分隔的6例，在MRI出现囊壁或纤维分隔的3例，纤维分隔在T1W和T2W呈等信号，增强扫描分隔可见明显强化；⑤8例在CT或MRI上肿块内可见实性部份，在CT和MRI增强扫描时，实性部份通常强化明显；6例肿块内可见增粗迂曲的供血动脉，CTA重建可显示供血动脉的来源动脉，未发现动静脉瘘；⑥15例中出现病理骨折6例，骨膜反应5例,其中1例可见Codman三角；⑦邻近骨髓和软组织内出现水肿3例。
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3 讨论
3.1 骨肿瘤和肿瘤样病变继发ABC对影像学诊断的影响
影像学是诊断ABC的重要手段，典型的PABC X线表现为皮质旁或骨膜下的偏心性、吹气球状的、具有分房的膨胀性病变。CT和MRI可明显提高ABC影像学诊断的准确性，其重要作用在于发现肿瘤内多发囊状血腔，其在CT和MRI表现为液-液平面征象(平片无法显示此征象)，此征象的病理基础是囊内充满血性液体，血浆与细胞分离，有形成分沉积于下方，而上方为血浆的液体成分，因而出现不同密度和不同信号差异的交界面。MRI发现此征象的敏感性远高于CT，因为沉淀的红细胞内血红蛋白具有很强的顺磁性，在T2W显示明显的低信号，而上层的血浆则为明显的高信号。而CT只有当细胞沉淀到一定程度，显示出密度差别时才能够显示。本组15例SABC，诊断正确8例，诊断准确率57%，说明大多数的SABC同时具有其原发肿瘤和ABC的影像学特点，结合多种影像学资料，作出正确的诊断并不难，SABC的影像学诊断另一关键问题是发现肿瘤的实性部分，因为实性部分通常与伴发的肿瘤或肿瘤样病变密切相关，肿瘤的实性部分大小不一，可表现为位于肿瘤边缘部的实性结节，也可在实性的基础上，密布大小不等的含血囊腔，甚至占到肿瘤的大部。部分的误诊为PABC，实性部分血供丰富，增强扫描呈高度强化，3D-CTA和MRA有利于发现肿瘤供血动脉和了解病变有无血管畸形。
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3.2 SABC影像学检查方法选择
X线平片是SABC最基本的检查方法，也是定性诊断和组织学分类重要影像学手段，但单一的X线检查无法区分肿瘤的囊性和实性部分，因而螺旋CT和MRI另一个重要价值，就是发现肿瘤的实性部分，肿瘤的实性部分大小不一，可表现为位于肿瘤边缘部的实性结节，也可在实性的基础上，密布大小不等的含血囊腔，甚至占到肿瘤的大部，但以前者为多。尽管MRI具有以上的优势，但单独依赖MRI进行诊断，仍然是不全面的，可能会因为过度强调液-液平面征，诊断为原发性ABC，而忽略了伴随肿瘤在X线平片上的其他影像学征象。
综上所述，SABC并不少见，充分理解其病理组织学基础，并选择恰当的影像学检查方法(X线+MRI或X线+CT)对其正确诊断非常重要。对于X线上出现偏心性、囊状膨胀性的骨破坏，MRI或CT上表现为囊-实性肿块并可见多发液-液平面时，不应单独诊断为ABC，而应充分考虑到骨原发性肿瘤继发ABC的可能。
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参考文献
[1] 刘子君.骨关节病理学.人民卫生出版社，1992:333.
[2] Kransdorf MJ, Sweet DE. Aneurysmal bone cyst：concept,controversy,clinical,presentation,and imaging.AJR, 1995,164：573-580.
[3] Ariel M，Vergel DD， Jeffrey R，et al. Aneurysmal bone CystA clinicopathologic study of 238 Cases.Cancer，1992，69：2921-2930., 百拇医药(于海龙 孟庆瑞 徐晓昉)