糖尿病肾病肾功能衰竭晚期肾功能与血糖关系临床观察
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【摘要】 目的 探讨糖尿病肾病(DN)肾功能衰竭晚期患者肾功能与血糖的关系。方法 对44例DN肾功能衰竭晚期患者入院时与死亡前空腹血糖(FPG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)等指标变化进行检测、比较、分析。结果 DN肾功能衰竭晚期患者入院时与死亡前FPG、BUN、Scr差异有统计学意义(P<0.01)，FPG下降与BUN、Scr升高呈负相关，且血糖波动大不易控制、低血糖不易察觉。结论 晚期低血糖是DN患者病情恶化的一个重要因素。
【关键词】
糖尿病；肾功能衰竭；血糖
近年来,糖尿病患者人数随着生活水平提高、人口老龄化、生活方式的改变及诊断技术的进步而迅速增加，04年世界卫生组织统计全球糖尿病患者已达1.7亿，预计2030年将达3.7亿，其中约1/3将发展为糖尿病肾病(DN)。在美国因糖尿病肾病所致的终末期肾病(ESRD)所占的比例逐年增长，2002年较1990年增加162%。据美国、日本及许多西欧国家统计资料表明，DN已经升为ESRD首位病因[1]。我国DN约占总ESRD的8%左右，部分经济发达地区增长到15%[2]。DN晚期临床变化快、病情复杂、不易抢救治疗。一旦进入终未期，预后不良，5年的存活率仅为6%～27%[3]。本文对44例该期死亡患者死亡前空腹血糖(FPG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)等各项指标变化及相互关系、临床意义进行了探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组44例均为我院2004年5月至2009年5月住院患者，其中男12例，女32例。年龄43～80岁，平均年龄(65.89±7.12)岁；均符合Mogensen提出的糖尿病肾病V期诊断标准[2]，均伴有不同程度的纳差、恶心、精神萎靡、贫血、水电解质平衡失调、心功能不全等症状。自入院至死亡平
作者单位：475000河南省开封市第一人民医院
均住院时间为2 h~10 d不等，平均为(73.51±4.05)h，24 h尿蛋白定量为(5.74±1.96)g，血红蛋白为(77.81±23.47)g/L。
1.2 血糖及胰岛素用量 本组病例中血糖值最低为0.87 mmol/L，最高34.69 mmol/L，平均(12.31±5.66)mmol/L。血糖低时停用口服降糖药物及胰岛素,并补充糖,及时纠正低血糖。血糖高时(其中相当一部分患者血糖>20 mmol/L)采用小剂量胰岛素0.1 U/(h•kg)治疗，并给予一定的热量。胰岛素用量为64.0～164.0U/d，平均为(96.0±22.8)U/d。
1.3 FPG、BUN、Scr的测定方法 患者均于清晨空腹采肘静脉血5 ml，采用美国MET公司生产ASCA全自动生化分析仪检测。
1.4 统计学方法 实验室数据用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，所有数据以(x±s) 表示,计量资料采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 FPG、BUN、Scr的变化及关系 44例患者从入院到死亡病情日益恶化，虽然通过治疗，死亡前血糖逐渐趋于正常，但随着病情的恶化，BUN、Scr逐渐升高，它们之间呈负相关，其FPG、BUN、Scr之间比较，见表1。
2.2 血糖波动大常易发生低血糖 有13例发生低血糖，血糖随胰岛素用量和热卡补充波动在0.87～34.69 mmol/L之间。
3 讨论
糖尿病控制不良致高血糖，在持续高血糖作用下，肾小球系膜TGF-β1、PDGF、IGF-1表达增强。这些激素和细胞因子均可促使肾小球血液动力学改变、基膜增厚、系膜细胞增生肥大及ECM增多，导致肾小球硬化[4]。肾小球硬化则是糖尿病的特异性损伤，最终引起肾功能衰竭。本组资料表明，患者血糖长期处于高水平，随病情加重机体状况也逐渐恶化，当出现氮质血症时，往往食欲欠佳，进食量少，死亡前血糖明显降低，但其血肌酐、尿素氮则明显升高，它们之间呈负相关。提示糖尿病肾功能衰竭患者临危时血糖正常或降低是病情恶化的又一重要因素。一方面，胰岛素部分(约30%～40%)在肾脏代谢，胰岛素由肾小球滤过后，被近端小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解，当肾功能不全、尿毒症时，肾脏对胰岛素的降解明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长，因而减少了胰岛素的需要量。此时胰岛素结合异常或因体内代谢毒素致肝糖原异生障碍，极易发生低血糖。另一方面，肾功能衰竭时胰高血糖素和生长激素升高，酸中毒时胰岛素抵抗或碳水化合物耐量变化，又可发生高血糖。故临床常出现热量不足、胰岛素应用后易发生低血糖；或因胰岛素用量减少、热卡量较前增加又易发生高血糖的现象。血糖忽高忽低波动大，胰岛素用量不易掌握。本组病例血糖波动在0.87～34.69 mmol/L之间也证明了该论点，提醒医者必须在严密观察血糖情况下正确补充足够热量，给予适量胰岛素治疗，严密掌握用量，避免发生低血糖。糖尿病肾病肾功能受损的患者糖化血红蛋白控制在7.0%即可[2] ......
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