脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水70例临床分析
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【摘要】 目的 总结脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水的手术方法、治疗效果和并发症。方法 回顾性分析经脑室-腹腔分流术治疗的70例外伤性脑积水患者的临床资料。结果 全组患者术后CT或MRI复查示全脑系统或脑室缩小，走路不稳、行为异常智力障碍及记忆力改变均有改善，死亡两例。结论 采用脑室-腹腔分流术，能显著改善外伤性脑积水患者的生活质量。
【关键词】
颅脑损伤;脑积水;脑室-腹腔分流术
脑室-腹腔分流术是治疗脑积水的常用的方法，但手术适应证的选择，围手术期的处理及术后并发症的发生率均不同，我院自1996年1月至2010年5月收治的70例外伤性脑积水，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 外伤性脑积水70例，男43例，女27例，年龄13～74岁。入院时格拉斯哥评分3～12分，CT扫描提示均伴有不同程度的颅内血肿及颅骨骨折。其中急性硬膜外血肿24例,急性硬膜下血肿30例，脑挫裂伤伴出血17例，颅骨骨折28例，70例均伴有蛛网膜下腔出血。经开颅血肿清除和/或去骨瓣减压术58例，保守治疗13例。外伤后发现脑积水的时间7 d～2年。全组有47例在3个月内手术，13例在3～6个月手术，10例在6～12个月手术。
1.2 临床表现 走路不稳18例，智力障碍、痴呆且或近期记忆丧失35例，尿失禁7例，5例行为改变，5例意识障碍程度加深,持续昏迷不醒,头部减压窗张力增高，脑组织搏动减弱。
1.3 实验室检查 术前均行腰穿测颅内压，颅内压力≥70～200 mm H2O49例，≥200 mm H2O21例，所有病例 CT或MRI扫描均见脑室系统进行性扩张，头颅CT及MRI检查示脑室扩大且脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(额角指数)[1]均大于30%，无明显大脑皮层萎缩。且均呈交通性脑积水改变。脑脊液化验糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内，且腰穿放液后症状均有改善。
1.4 分流导管选择及手术方法 本组病例均采用美国凤凰CRX阀导管。根据腰穿测压，颅内压高于140 mm H2O者选用中压抗虹吸阀，低于140 mm H2O选用低压抗虹吸阀。均在全麻下进行，57例行右侧侧脑室额角-腹腔分流术，13例行右侧枕角-腹腔分流术，腹腔端经颈、胸、腹壁皮下隧道至右侧中腹部腹直肌外缘切口，置入腹腔，置入导管长度约30～40 cm左右。术中行颅内压测定并行脑脊液常规检查。
1.5 治疗结果 本组病例疗效评定主要依据2个方面：①临床症状的改变。其中有53例临床症状较术前有不同程度的缓解,15例基本无变化,死亡2例；②辅助检查结果:全组患者术后均行一次以上CT或MRI检查。70例脑室系统或脑室均有不同程度缩小，其中20例基本恢复正常大小,35例有不同程度的脑室缩小。
1.6 并发症 本组出现各种并发症共20例。术后分流管阻塞12例(脑室端堵塞6例，腹腔端堵塞4例，泵室内堵塞2例)，分流过渡导致裂隙脑室综合征2例，腹部感染2例，继发性癫痫2例，2例患者因并发肺内感染死亡。
2 讨论
脑挫裂伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，因此可以在软膜及蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍。脑室脉络丛产生的脑脊液受阻于蛛网膜下腔而在脑基底池、环池及侧裂池等处阻碍脑脊液经脑凸面蛛网膜颗粒吸收[2]，因此患者往往出现脑室扩大引起脑积水，亦可因不适当的大骨瓣减压导致脑脊液循环受阻而伴发脑积水。外伤性脑积水分为急性及慢性两种，急性脑积水发生于伤后数小时至2周内，多由于脑脊液循环通路阻塞所致，临床常见，伤后3周至1年发病者为慢性脑积水，多由于蛛网膜增厚纤维性变、室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘导致脑脊液吸收障碍为主。如出现以下情况首先应考虑存在外伤性脑积水。①在重型颅脑损伤患者施行开颅术后表现持续昏迷且加深或者曾有好转但有加重，头部减压窗张力进行性增高，头部CT检查排除颅内迟发性血肿的情况下均应想到有外伤性脑积水的可能；②轻、中度颅脑损伤患者在病程后期出现痴呆、情感自制力减退，癫痫、尿便失禁、言语及智能减退、步态不稳；③经腰椎穿刺术后放出脑脊液症状缓解；④伤后伴有脑室系统及蛛网膜下腔出血者，CT检查见脑室系统扩大并以侧脑室前角为著，侧脑室额角明显的间质性水肿，磁共振检查更为明确，冠状面所见胼胝体角即两侧脑室顶之间夹角小于120°。如果存在脑积水一定要及时施行分流手术，缓解由于脑积水所致进行性脑萎缩。脑室-腹腔分流术后常发生各种并发症[3]选择额角穿刺点较为理想。主要是因为侧脑室额角宽大，无脉络丛，对侧脑脊液经Monor氏孔流向分流管压力梯度小[2]。本组共发生各种并发症20例次：分流管装置功能障碍12例次，其中脑室段阻塞6例次，腹腔段阻塞4例次,泵室内异物堵塞2例次。脑室段分流管阻塞的原因主要为脉络丛组织、破碎脑组织及血凝块阻塞，主要原因为脑室端脑室穿刺所致,腹腔段分流管阻塞原因多因大网膜粘连包裹造成阻塞，较之脑室段阻塞少见，将腹腔段游离于腹腔端可减少大网膜包裹的机会。减压阀功能障碍多为瓣膜功能障碍，这与脑组织碎屑和血凝块在瓣膜上的沉积有关，而且瓣膜本身的机械故障也可引起分流管阻塞。减压阀内异物多由于手术穿刺后血性液、破碎脑组织进入入减压阀所致，脑室端穿刺时动作要轻柔、准确，争取一次成功，尽量不要反复穿刺。分流不当表现为过度分流和分流不足，本组发生过度分流2例次，均发生于开颅去骨瓣减压术后患者，表现为头高位时减压窗处明显塌陷，分析原因可能为：颅骨缺损后颅腔为相对开放状态,脑脊液在大气压作用下虹吸作用加速所致。另外考虑由于分流管选择不当有关[4]。脑室、腹腔分流术后感的发生率大约为2%～22%[5]。本组发生2例，均为腹腔端感染，其中一例腹部切口感染，并扩散至腹膜壁层，形成脓肿，切口切开引流，经拔出腹腔端分流管并匡置于切口外等同于脑室外引流术，但因距离脑室较远，所以未出现颅内感染，3个月后腹部切口愈合后于储液囊腹腔端重新连接腹腔端分流管，重新建立皮下隧道至左侧中腹部腹直肌外缘切口，患者治愈出院。另外一例术后5 d出现急性腹膜炎，立即剖腹探查，术中见腹腔内广泛脓苔附着，给予清洗腹腔及术后应用敏感抗生素后患者治愈。术后一周内每日按时按压储液囊，防止分流管内进入破碎脑组织及血性液体堵管的发生率。如果储液囊按压后无法弹起说明脑室端有堵塞，如果无法按压，说明腹腔端有堵塞。如发现异常应立即处理。癫痫2例，给予口服卡马西平控制。2例由于伴有肺内感染死亡。
综上所述，对于外伤性脑积水诊断明确者，应及时行脑室腹腔分流术，鉴于术后的并发症以分流管装置功能障碍为主，一方面要作好围手术期准备，脑脊液常规生化检查，行腰椎穿刺术放出脑脊液，明确有无症状的改善，并选择合适的分流管；另一方面术中要提高穿刺的准确性，并严格无菌操作；围手术期合理应用抗生素，并加强营养支持治疗[6]。
参考文献
[1] 史玉泉.神经病学.新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1998:117.
[2] 王忠诚 ......
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