三种不同填塞材料在鼻内镜术后的应用比较
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【摘要】 目的 探讨鼻内镜手术后分别采用高膨胀壳聚糖海绵，凡士林纱条以及凝胶膨胀止血海绵进行鼻腔填塞对手术疗效的影响。方法 189例同时进行鼻窦开放术及鼻中隔偏曲矫正术的患者，随机分为3组，术后分别使用高膨胀壳聚糖海绵，凡士林纱条，凝胶膨胀止血海绵进行鼻腔填塞，对比各组患者术后痛苦度，鼻腔黏膜肿胀度以及术后鼻腔恢复情况，所得数据采用SPSS15.0软件进行统计分析。结果 高膨胀壳聚糖海绵组患者术后鼻腔疼痛和(或)头痛以及红肿渗血伪膜反应与其他组相较程度轻微，且术后术腔上皮化时间短，黏连率低，鼻窦炎复发率低(P<0.01)。结论 高膨胀壳聚糖海绵是一种较好的鼻内镜术后鼻腔填塞止血材料。
【关键词】
鼻内镜手术；高膨胀溶壳聚糖海绵；鼻腔填塞；鼻中隔偏曲；鼻窦炎
鼻腔填塞技术是微创鼻内镜手术的重要组成部分，好的填塞材料可以止血、消肿、减轻患者术后痛苦，并有利于创面的恢复[1]。因此，填塞材料的选择对患者术后恢复和手术疗效具有重要的意义。本文对2007年12月至2010年9月间进行鼻窦开放术及鼻中隔偏曲部切除术的189例患者随机分组后分别采用高膨胀壳聚糖海绵，凡士林纱条以及凝胶膨胀止血海绵进行鼻腔填塞，对各组患者术后情况进行了对比，显示美宝高膨胀止血海绵微量鼻腔填塞有助于鼻腔手术后恢复。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年12月至2010年9月间在新乡医学院第三附属医院耳鼻喉科接受鼻窦开放术及鼻中隔偏曲矫正术患者189例，随机分为3组。
1.1.1 高膨胀壳聚糖海绵组 59例，男31例，女28例，年龄19～55岁，平均35岁；
1.1.2 凡士林纱条填塞组 68例，男35例，女33例，年龄18～56岁，平均35.6岁；
1.1.3 凝胶膨胀止血海绵组 62例，男36例，女26例，年龄16～63岁，平均37.1岁。
1.2 治疗方法
所有手术均由同一大夫完成，患者均行鼻窦开放术及鼻中隔矫正术，手术结束观察无活动性出血。189例患者随机分为3组，使用不同的三种鼻腔材料进行前鼻腔填塞。
高膨胀壳聚糖海绵填塞组：使用美宝牌高膨胀壳聚糖海绵放入中鼻道及总鼻道，偏曲侧较对侧放入较多的填塞材料。
凡士林纱条填塞组：使用凡士林纱条分层填塞法进行前鼻孔填塞。
凝胶膨胀止血海绵组：使用凝胶膨胀止血海绵，以四环素可的松眼药膏涂抹表面，注入少量生理盐水软化海绵后置于双侧中鼻道及总鼻道。
1.3 术后观察
参照视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)记录患者术后第1天对鼻塞鼻痛、头部胀痛、失眠诸感受的主诉。分值为0分(无不适)～10分(极度不适)[2]。
记录术后1周时鼻腔黏膜肿胀程度并分级。重度：下鼻甲与鼻底鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲；中度：下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠，下鼻甲与鼻底之间有小缝隙；轻度：下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚见。
术后6月内定期进行鼻内镜检查，记录鼻腔黏连、上皮化时间及鼻窦炎复发率。
1.4 统计分析
采用SPSS 15.0软件对各组患者术后临床主要症状视觉模拟评分数值、上皮化时间等行方差分析，对并发症的发生率行卡方检验。
2 结果
各组患者进行鼻腔填塞后均有头痛、鼻胀痛及失眠主诉，但反应程度各组不同。视觉模拟评分数据显示凡士林纱条填塞后反应最重，其次为凝胶膨胀止血海绵，反应最轻的是高膨胀溶壳聚糖海绵填塞组，其差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。
术后3组患者鼻腔黏膜均有不同程度的肿胀。依照评级标准，术后1周各组不同肿胀程度患者例数见表2。结果显示，高膨胀壳聚糖海绵组患者鼻腔黏膜轻度肿胀人数多于其他两组，而且中度和重度肿胀人数少于其他两组。根据不同程度鼻腔黏膜肿胀人数分布情况，高膨胀壳聚糖海绵组效果最好，凝胶膨胀止血海绵组次之，凡士林纱条组较差。统计分析表明3组间有明显差异(χ2=87.7，P<0.01)。
术后6个月随访结果显示高膨胀壳聚糖组患者上皮化时间短，平均上皮化时间只有3.5周；鼻腔黏连、鼻窦炎反复发作率也明显低于后两组(见表3)。统计分析表明差异具有统计学意义，P<0.01。
另外，行填塞物抽除时，凡士林纱布条组患者较其他两种材料组患者黏膜反应重，易引起鼻腔黏膜糜烂出血，下鼻甲肿大，68例患者中有3例(4%)出现鼻中隔粘骨膜下积液，1例在鼻中隔后端，2例在鼻中隔高位。凝胶止血膨胀海绵取出后患者鼻黏膜肿胀较重、常有伪膜生成，62例患者中有11例(17%)出现鼻中隔高位黏膜隆起。高膨胀壳聚糖海绵组患者反应轻，创面渗血少，伪膜发生率低，仅有1例患者出现鼻中隔下部血肿。
3 讨论
鼻内镜手术是临床治疗慢性鼻窦炎的重要手段之一，术后填塞是鼻内镜手术的重要环节。术后填塞的目的在于为鼻窦创面止血，同时给予压迫从而预防鼻中隔血肿形成，利于鼻中隔塑形[1]。传统的填塞方法是使用凡士林纱条将鼻腔各鼻道填满压迫止血，该填塞法术后患者痛苦较大、反应较重。因此，既要止血效果好又要感觉舒适就成为填塞物材料研发和选择的标准[3]。目前临床上可选的材料有不可溶解的膨胀海绵、Rhino凝胶快速止血材料以及可溶解的止血凌、高膨胀壳聚糖海绵等[1, 3, 4]。
本文中使用的高膨胀壳聚糖海绵和高膨胀止血海绵是两种新兴的鼻腔填塞物材料。前者是可溶的，后者不可溶且表面涂有凝血剂。相较于传统的凡士林纱布条，高膨胀壳聚糖海绵和高膨胀止血海绵均可使患者术后鼻腔胀痛及头痛反应明显减轻，但高膨胀壳聚糖海绵表现最优，术后患者痛苦更小，鼻腔反应更轻、恢复时间明显短于其他两种材料使用者。
高膨胀壳聚糖海绵是以壳聚糖和医用甘油为主要原料，经冷冻干燥处理后形成的可溶性海绵状物。壳聚糖具有较高的抗菌活性，所带的正电荷可与红细胞、白细胞和血小板所带的负电荷作用从而促进凝血反应。其溶解后可在创面表面形成凝胶保护层加强止血作用[5, 6]，并有助于黏膜恢复[4]，而且吸水后海绵状物质的膨胀可产生均匀的压迫止血作用。本文中，高膨胀壳聚糖海绵组患者的术后表现优于其他组即源于此。
同时，也需注意到，高膨胀壳聚糖海绵是低张的止血材料，鼻腔填塞后其张力较小，患者鼻胀、头痛等不适感较轻，但也存在压迫力量不足，鼻中隔血肿形成的隐患。本组中出现1例患者手术后因术后换药时打喷嚏导致鼻中隔血肿发生。因此在进行鼻中隔偏曲矫正术时，术者应特别注意术中处理好鼻底的切牙孔动脉。切牙孔动脉位于鼻中隔前部正中，它是由腭大动脉出腭大孔后经由硬腭向前进入切牙管发出的动脉，其分支供应鼻中隔前下部血供，鼻中隔手术中在去除偏曲的上颌骨鼻嵴时，会因切断该动脉而出血。在发现该动脉血管断裂后可给予咬骨止血钳钳夹血管周边骨壁止血或电凝止血。如未处理好该动脉，术后可因低头、打喷嚏等原因随动脉压升高该动脉破裂出血，从而引发鼻中隔血肿形成。
本研究中发现除高膨胀壳聚糖海绵组外其他两组均有鼻中隔积液病例 ......
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