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编号:12077349
妊娠合并卵巢囊肿的腹腔镜治疗
http://www.100md.com 2011年4月15日 李晶
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     妊娠合并卵巢囊肿需手术治疗,医生需审慎选择治疗方案,既要考虑到妊娠期妇女本身的疾病,又要考虑到胎儿安全[1]。我院对2例妊娠中期合并卵巢囊肿病例实施腹腔镜治疗,效果良好,报告如下。

    1 病历摘要

    例一、25岁。因停经26周,间断性右下腹痛6 d,腹痛加重伴恶心、呕吐3 h人院。孕期经过顺利,6 d前无诱因出现右下腹疼痛。呈阵发性,在当地医院以先兆早产给予舒喘灵4.8 mg,1次/6 h,口服,腹痛略减轻。3 d前再次出现右下腹绞痛,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物,急诊来我院就诊,门诊以“急性阑尾炎”收入普外科,请妇产科会诊。查体:体温: 37.2℃,脉搏:95次/min,呼吸:18次/min,血压:115/75 mm Hg;心肺无异常,肝脾未触及;宫高:23 cm,腹围:89 cm,胎位LOA,胎心148次/min;子宫偏左;子宫右侧压痛阳性,反跳痛不明显,子宫右上方处触及一包块,边界不清,呈囊性,压痛阳性,活动度差。血常规检查示WBC:12.1×109/L,N:80%,Hb:115 g/L。尿常规检查示WBC、RBC少许。超声检查提示胎儿发育符合26周妊娠,子宫右前方探及一约12 cm×10 cm×9 cm大小液性暗区,为除外妊娠期尿潴留,给予导尿后再行B超检查,液性暗区如前述,暗区外周有包膜,内无分隔,双肾正常。考虑为卵巢囊肿蒂扭转,急诊在硬膜外连续麻醉下行腹腔镜探查术。于脐轮下缘横切皮肤约1.2 cm,Veress针向左上方穿刺成功,充人CO2气2.4L,气腹压力维持在12 mm Hg,向相同方向置人10 mmTrocar,置镜探查腹腔,子宫如26周妊娠大,于子宫右侧与盆壁间见一囊肿约12 cm×10 cm×9 cm,表面呈紫褐色,与周围无黏连,腹腔镜监视下于囊肿上方作第一辅助穿刺孔,于平脐左侧3 cm作第二辅助穿刺孔。于第一辅助穿刺孔置穿刺针,刺破囊肿,吸出淡黄色囊液约2900 ml,送检,癌细胞为阴性,囊肿塌瘪后,完整剥出囊肿壁,切除部分坏死卵巢组织,保留正常卵巢组织。经第一辅助穿刺孔取部分囊肿壁送快速病理,报告为卵巢良性囊肿。扩大第一辅助穿刺孔至10 mm,将整个囊肿壁逐渐拉出体外,卵巢创面8字缝扎止血,生理盐水反复冲洗腹腔,术毕。手术顺利,历时65 min。术后保胎治疗,未出现宫缩,胎儿状况良好。术后5 d出院,随访至今无异常。术后病理报告为右卵巢浆液性囊腺瘤伴部分坏死。

    例二、24岁,孕20周,活动后突然出现右下腹绞痛伴恶心、呕吐2 h急诊人院。孕期经过顺利,孕3个月时行B超检查提示胎儿发育符合妊娠大小,余未发现异常。1 h前从沙发上站起后突然出现右下腹绞痛,逐渐加重,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物,无阴道出血。人院后查体,体温:36.9℃,脉搏:89次/min,呼吸:18次/min,血压:106/75 mm Hg。心肺肝脾均无异常发现,右下腹压痛、反跳痛阳性。妇科检查:阴道通畅,宫颈轻度糜烂,子宫增大如孕20周大小,于子宫右侧可触及一约11 cm×9 cm×9 cm大小囊性肿物,压痛阳性。 超检查胎儿发育符合20周妊娠,子宫右侧探及一约11 cm×9 cm×

    9 cm低回声包块,边界清,内无分隔。诊断为卵巢囊肿蒂扭转,急诊在硬膜外连续麻醉下行腹腔镜探查术,手术过程同例一,手术顺利,历时75 min。术后保胎治疗,未出现宫缩,胎儿状况良好。术后5 d痊愈出院。术后病理报告为右卵巢浆液性囊腺瘤。产妇于2O10年10月8日在我科剖腹产娩一女婴,新生儿检查无异常。

    2 讨论

    妊娠合并卵巢囊肿的处理原则妊娠合并卵巢囊肿为常见病,其发病率为1%~3%[2],主要见于妊娠早期。中、晚期妊娠合并巨大卵巢囊肿原则上应尽早手术治疗,其目的有二,一是明确囊肿性质,切除病变;二是减轻囊肿对子宫的压迫。如不尽早手术,随着孕周增加,子宫继续增大,腹腔、盆腔内压力也逐渐增大,会造成囊肿破裂,而且增大的囊肿会刺激子宫,易出现宫缩导致流产或早产。一般来讲,附件囊肿直径在6 cm以上就需要手术治疗,尤其是严密随诊至妊娠12周以后,囊肿仍持续存在或有增长者更需要考虑手术治疗。囊肿直径在6 cm以下,但持续存在并有部分实性变者也应该择期手术治疗。弥补。其安全可靠、创伤小、术后恢复快的优点,得以更好地发挥[3]。本文2例患者数量较少,但在一定程度上能够证明,妊娠中期的卵巢囊肿可在腹腔镜下切除而不致引起早产。

    妊娠期腹腔镜手术的注意事项:妊娠期行腹腔镜手术,应尽量避免手术并发症。应该注意以下几个方面:①正确选择手术适应证,术前有条件最好行超声检查,选择包块为单房性,囊壁完整、光滑,倾向良性病变者。囊肿大小不宜超过妊娠4个月子宫大小;②灵活选择手术方式,妊娠中、晚期或巨大包块行腹腔镜手术时,穿刺点的选择应灵活,必要时行开放式置镜,再注入CO2气体形成气腹,以免Veress针或Trocar穿刺时误伤及子宫或囊肿;③避免手术器械引起子宫损伤,必要时可以行开放式腹腔镜治疗。宫底较高者进针位置可以调整在脐上与剑突之间;④减少气体对孕妇、胎儿的影响:手术操作时间应尽量缩短,腹腔内CO2的压力控制在1.87 kPa以下;⑤选择合适的麻醉方式,硬膜外麻醉的优点是区域性的,麻醉时间可随手术要求任意延长,对呼吸、循环系统干扰小,麻醉效果确切,且血液对麻醉药吸收少,对胎儿影响小;⑥避免长时间应用电切、电凝操作,可采用剪刀锐性分离,腔内缝合结扎止血等操作,以减少有害气体的过多释放。

    通过以上2例的临床实践,中期妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转妇女行腹腔镜手术是安全的,术中应严格控制手术时间,注意手术中腹腔内的CO2压力、孕妇血氧饱和度的监测 ......

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