跟骨骨折的内固定治疗体会
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【摘要】 目的 分析应用解剖钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效。方法 14例跟骨骨折患者均采用跟骨解剖钢板内固定治疗。结果 随访时间6~30个月，平均18个月，28例患者骨折全部愈合，无跟骨感染发生；优8例，良5例，差1例。结论 解剖钢板内固定治疗跟骨骨折临床疗效满意。
【关键词】
解剖钢板;跟骨骨折
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，临床比较常见，约占全身骨折的2%，其中累及距下关节较多见，占跟骨骨折的70~80%[1]。传统的治疗方法多采用非手术治疗，常遗留跟骨痛、创伤性关节炎、扁平足等并发症。严重者丧失劳动能力，致残率较高，是骨科的一个棘手问题[2]。近年来临床上通过内固定手术方法治疗跟骨关节内骨折取得了较大进展。我科在借鉴同行经验基础上，采用解剖钢板内固定治疗跟骨骨折患者14例，取得良好的疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年7月至2009年12月采用解剖钢板内固定治疗跟骨骨折14例。男10例，女4例，年龄17~46岁，平均31岁。
1.2 手术方法 均在患者全身情况稳定后进行手术治疗。手术时间在伤后6 h以内或伤后5~7 d，跟部肿胀消退后方可行手术治疗。对于局部严重水肿和张力性水疱的处理方法为将患肢抬高，在局部冰敷3 d，同时给予甘露醇脱水以促进静脉回流，加强消肿及改善微循环药物治疗。
手术在止血带下进行，取侧卧位。常规消毒。取跟距关节外侧L形切口，也就是自外踝尖近端5 cm处，在腓骨与跟腱之间，向下顺跟腱走行，至外踝尖下方2 cm的位置，弧形延伸到第5跖骨基底部。延着跟骨外侧壁由下而上剥离，显露跟距关节前方，用3枚克氏针固定在骰骨、距骨及腓骨，牵开显露距跟、跟骰关节、跟骨外侧壁及后关节面，先将跟骨碎裂的外侧皮质骨撬起掀开。用手术线剪或刮勺插入到塌陷的骨折块下面将关节面塌陷骨折块从下向上撬起，同时在跟腱与跟骨止点处插入1枚斯氏钉或用1把弯血管钳从上往下压，术中可见关节面被向上顶起并复位平整，同时恢复Bhler s角、Gissane角及跟骨的高度。如复位后跟骨腔在其下残留的骨缺损空隙较大时，采用植骨加以填塞，以支撑关节面。最后复位外膨的跟骨外侧壁，用手术器械将膨出的外侧壁向内敲平。复位后根据骨折线长短情况修剪跟骨解剖型钢板并加以固定之。将螺钉旋入钢板固定在跟骨结节、载距突和内侧壁较完整的骨折块上。此时留置橡皮片引流，仔细缝合皮下组织，关闭切口。术后切口进行加压包扎，不采用石膏外固定。术后2~3 d时开始不负重进行踝关节、足趾的功能锻炼。术后7~8周根据X线片情况逐渐进行负重行走训练。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间6~30个月，平均18个月；骨折全部愈合。1例发生切口感染，1例切口有渗液，经换药后3~6个月全部愈合；跟骨关节内骨折评分：优8例，良5例，差1例。
3 讨论
3.1 跟骨骨折手术治疗的优点 近年来随着骨科技术的进步及内固定材料的改进和创新，切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的手术效果越来越显示出优势。骨折关节面复位后残留空腔植入松骨质填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次塌陷，促进骨折愈合等作用，同时可恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整，更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形，避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。螺钉及钢板等可抬起、支撑关节面，抵抗一定的压缩力，同时固定骨折块防止分离，保证获得充分的稳定，有利于早期功能锻炼。最大限度地减少跟骨关节内骨折对患者的影响，最大限度地恢复患者足部功能。
3.2 治疗方法的选择 跟骨骨折主要多见于高处坠落伤，由垂直压缩应力引起，可致跟骨高度丧失，宽度增加，距下关节面破坏塌陷，骨质压缩缺损。对于涉及距下关节的跟骨骨折，通过外科手术争取将关节面解剖复位，恢复跟骨的宽度、长度和高度，以及跟骨正常的Bohler角和Gissane角，同时给予可靠的内固定，可促进骨折早期愈合，早期恢复功能锻炼，降低骨折并发症的发生率。
3.3 植骨 国内外文献报道不一。支持植骨者的学者观点：植骨可增加机械稳定性，刺激骨折愈合，增加局部承重，允许患者早期下床活动[1]：反对植骨者学者的观点：钢板螺钉内固定是足够可以维护复位的，而且早期并不负重，在骨折愈后植骨的机械支持的作用也没有必要。甚至认为植骨可能会影响关节面的解剖复位。本院体会植骨不能过量，起到支撑作用为宜，否则容易造成跟骨宽度增加和足弓塌陷。
3.4 并发症 关节内跟骨骨折的并发症可分为早期和后期并发症及手术或非手术治疗后并发症。其中早期并发症包括筋膜室综合征以及皮肤水泡；后期并发症包括关节炎、肌腱、骨折不愈合以及跟垫等问题；手术治疗的并发症包括感染、伤口裂开、内固定物弯折以及神经血管损伤问题。在整个治疗过程中要随时注意观察各种并发症的发生，因并发症直接影响着手术效果，因此正确地选择手术指征、手术入路，术中及术后处理是临床上十分关键的环节。
3.5 注意事项 手术时可经皮直接切至跟骨外侧皮质，用刀在骨膜下剥离，并将皮肤、皮下组织和骨膜全层缝合，以避免皮下组织游离影响皮瓣血供。切开时禁止使用电刀、电凝。对于跟骨陈旧性骨折和IV型骨折，应采取切开复位，尽可能恢复跟骨的基本形态，纠正和短缩内、外翻，为施行跟距关节融合创造条件。
总之，跟骨解剖钢板适用于任何同类型的跟骨骨折；临床上可跟据病情需要进行塑行；另外跟骨解剖钢板的组织相溶性好 ......
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