机械通气在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用体会
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【关键词】
机械通气；呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以难治性低氧血症，肺顺应性降低为特征，肺损伤为主要表现的一种急性呼吸衰竭 [1]。在临床中病死率约为39%~68%。机械通气作为支持呼吸的主要治疗手段，能够缓解呼吸窘迫，改善肺压力与容量关系。为患者的治疗争取时间，创造条件。我科于2006~2009年收治ARDS患者36例，通过行机械通气的治疗，加快了患者病情的稳定及好转。现对应用体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例ARDS患者中男31例，女5例，年龄20~81岁，患者均为交通或意外工伤事故，肋骨骨折36例，血气胸32例，肺挫伤26例，支气管断裂伤1例，其他合并颅脑损伤，四肢骨折，肝脾破裂伤等28例，ARDS发生时间伤后<24 h28例，24~72 h8例。
1.2 临床表现 36例患者均表现为呼吸窘迫伴明显紫绀，呼吸频率30~56次/min,3例白细胞在(2~40)×109/L,33例发热，体温在38.3℃以上，X线胸片示双肺散在斑片状阴影或实变。血气分析：动脉氧分压(PaO2)<60 mm Hg;动脉二氧化碳分压(PaCO2)正常或轻度升高。
1.3 结果 全组平均住院时间28 d,生存28例，死亡5例，因经济原因放弃3例，总住院死亡率14%，5例患者的死亡原因主要为器官功能衰竭。
2 护理
2.1 病情观察 注意对患者的体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志、尿量的观察，同时注意肺部听诊，听诊肺部呼吸音的变化，两侧呼吸音的强弱高低及有无异常呼吸音(如干湿性啰音、哮鸣音、痰鸣音)等，心电监护时注意监测血氧饱和度等，应动态的观察病情变化。
2.2 机械通气的护理
2.2.1 呼吸模式的调整，采用SIMV﹢PEEP模式，潮气量6~8 ml/kg体重，呼吸频率10~14次/min,吸、呼比(I：E)为1：1.5~2，PEEP5~15 cmH2O,FiO2设置的原则是以能使患者PaO2维持在60 mm Hg的最低FiO2的水平。PEEP通过呼气末期在在呼吸道保持一定的正压，避免肺泡早期闭合，使因肺内渗水、肺不张等原因失去通气功能的肺泡扩张，增加功能残气量，提高血氧浓度。在应用PEEP过程中应补足血容量，注意观察中心静脉压、血压心率及呼吸的变化，为治疗提供依据。
2.2.2 人工气道的管理 ①人工气道的固定。呼吸机管路脱管是机械通气中常见的护理问题，临床中应注意气管插管或套管的固定要牢固，松紧适宜，既要避免过紧对皮肤造成的损伤，亦要防止气管插管或套管脱出；②呼吸道的湿化。应用呼吸机恒温湿化装置，温度控制在32℃~36℃，以减少寒冷干燥的空气对呼吸道黏膜的刺激。加强气道的湿化，防止痰液结痂，湿化液不少于250 ml/d,现配现用。保持室内空气新鲜，维持室温20℃~22℃，湿度60%~70%[2]；③吸痰。吸痰时选择合适的吸痰管，掌握好吸痰时机，动作要轻、稳、准、快，负压合适，吸痰不超过15 s/次，痰液粘稠者，吸痰前用生理盐水2~3 ml注入气道，待几次机械通气后立即吸痰，如患者血氧饱和度(SPO2)<90%吸痰前后均应给予纯氧吸入2~5 min，以提高SPO2，预防低氧血症的发生。④防止气压伤。气管套管的气囊应定时放气，每4 h一次，每次5~10 min,防止气囊高压长期压迫气道黏膜，加重气道黏膜水肿、出血、糜烂、溃疡。
2.3 预防呼吸机相关性肺炎 呼吸机管道消毒更换由中心供应室统一规范处理，保证消毒效果，护理中严格无菌操作。取半坐位，定时翻身，及时吸引口鼻腔及气管内分泌物，防止误吸。加强洗手，预防交叉感染。做好口腔护理。气管插管患者每日更换牙垫，成功、冲洗口腔，气管切开者及时更换被污染的敷料，保持伤口处清洁。
2.4 肌松剂的应用 ARDS患者由于呼吸窘迫，常发生自主呼吸频率与呼吸机频率不一致，产生人机对抗现象。护理中严密监测SPO2及气道压的变化，定时查血气分析，发生人机对抗时遵医嘱应用肌松剂及镇静剂(吗啡，杜冷丁)等，应用过程中应严密观察各项呼吸参数及心率、神志的变化。
2.5 营养支持 ARDS患者机体处于高代谢状态，能量消耗增加，应静脉给予高营养、血浆、白蛋白应用，提高血浆渗透压，减少组织间水肿，促进创伤修复。补足液体1500~2000 ml/d,同时给予全胃肠内营养，胃管内注入高蛋白、高脂、低碳水化合物食物保证营养的供给。鼻饲前先翻身、叩背、排痰，鼻饲后避免搬动 ......
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