小儿腹腔镜阑尾切除术15例分析
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近年来，由于小儿全麻技术的普及，带动了腹腔镜外科技术的发展，小儿经腹腔镜切除阑尾的病例也逐渐增多。我院自2008年3月起对15例小儿阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic Appendectomy,LA)取得较好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15例，男7例，女8例，年龄4~12岁。病理类型：单纯性阑尾炎9例，化脓性阑尾炎3例，坏疸性阑尾炎3例。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外加强化麻醉。手术采用二孔法和三孔法两种。其中二孔法3例，首先在脐部做一个10 mm切口，插入气腹针行人工气腹，注入CO2约1.5~2.5 L，气腹压达1.33~1.60 kPa(10~12 mm Hg)，脐部插入一个10 mm套管并放置腹腔镜，患者取头低足高10°~20°，左侧斜10°~15°体位，依次窥测上腹，右下腹、左下腹、骨盆腔。证实为急性阑尾炎后，于右下腹正对腹内阑尾的位置作一个10 mm切口，再放置一套管，操作钳从该套管伸进腹腔，抓住阑尾末端连同套管一起把阑尾提出腹壁外，然后放出CO2，使腹壁塌陷。在腹壁外作阑尾系膜分离，阑尾根部用4号线结扎后切断，石碳酸、75%酒精、盐水消毒处理残端，作8字或荷包缝合包埋残端，随后将残端放回腹腔。再次注入CO2重新建立人工气腹，观察阑尾残端及系膜的局部情况，干纱条拭干腹腔后用碘伏纱条局部消毒，消除气腹，用创可贴粘合两切口。三孔法做12例，其充气及脐部操作同二孔法。再分别于右下腹、左下腹作10 mm和5 mm切口，置入10 mm和5 mm套管，用操作器械，单极电凝钩紧贴阑尾电灼阑尾系膜至阑尾根部，查无出血后，4-0带线缝合针缝合阑尾根部处系膜，并反绕阑尾，操作钳打结，1-0带线缝合针荷包缝合包埋残端，单极电凝钩切断阑尾，电灼残端黏膜，将阑尾经右下腹套管取出，坏疽阑尾则放入标本袋中取出，视情况放置引流，在腔镜引导下通过右下腹切口置管于陶氏腔或渗出较多处，腹壁处固定引流管，一般不主张冲洗腹腔，多在腹腔镜指引下吸出渗液，脓苔处用碘伏消毒处理。切口处理同二孔法。
1.3 结果 本组15例，顺利完成14例LA。1例慢性阑尾炎急性发作因腹腔粘连严重操作困难而中转开腹。本组无并发症，3例坏疽性阑尾炎经右下腹穿刺口置引流管引流1~3 d，均痊愈出院。手术时间：15~55 min，术后6 h下床活动，10~24 h恢复肛门排气，次日开始进食，3~5 d后出院。
2 讨论
急性阑尾炎是儿童常见的急腹症之一，传统的手术方法为经腹阑尾切除术，但传统手术创伤较大疤痕较明显，且切口接近发炎的阑尾容易出现切口感染，有时也不易充分暴露阑尾，术中无法了解腹腔炎症情况，往往采用常规冲洗腹腔并清理渗液，不能保证准确清理出炎性渗液，也不可避免的增加术后粘连，甚至引起肠梗阻。而采用LA具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后恢复快，并发症少等优点。但要正确掌握好LA的适应证。姜海平等[1]人认为LA适用于除阑尾脓肿以外的阑尾炎。阑尾脓肿、阑尾根部有坏疸或阑尾局部粘连严重者，应选择或中转开腹手术，以免损伤周围器官，产生严重的并发症。本组1例患者，因阑尾粘连重而中转开腹。合并腹胀和严重心血管及呼吸系疾病者选用开腹手术较为安全。对于临床症状不典型或异位阑尾炎的患儿，通过腹腔镜技术，可清楚地探明腹腔病变，确诊和完成阑尾切除术。而类似这些情况，传统经腹手术只能采取延长切口的方法，有时必须切断部分肌束，增加患儿的痛苦。
由于小儿腹腔镜操作时，穿刺气腹针和第一个套管是在盲视下穿入腹腔，必须注意到小儿腹壁薄、腹腔容积小、组织脆嫩的特点，我们的体会是：保证腹壁干燥，术者和助手同时捏起两侧皮肤，增大穿刺点与脏器的距离，同时估计好穿刺深度，用食指紧贴穿刺针，指尖离针尖距离即为腹壁的厚度，穿刺时食指用劲伸直，避免穿入过深损伤内脏器官。行人工气腹时，边注气边观察患儿的情况，如有喘憋、呼吸困难时，应停止注气根据患儿个体发育不同，一般使腹内气压维持在1.33~1.60 kPa(10~12 mm Hg)较为合适。如气腹压低穿刺容易损伤肠管和暴露空间不够，气腹压过高则影响心肺功能。分离粘连和阑尾系膜时，使用电灼的温度不宜过高，应较成人低，要距离回盲部肠管1.5 cm以上防止肠管灼伤。处理阑尾系膜时，可先电凝阑尾系膜血管，再贴阑尾壁电切阑尾系膜至根部，因阑尾血管分布靠近阑尾壁时血管已变细小，电凝能达到止血目的，不需要另行止血。阑尾根部的处理，我们一律缝扎，避免使用钛夹后或圈套结扎后脱落引起术后肠瘘或出血。段栩飞等[2]认为阑尾根部缝扎、荷包包埋在腹腔镜小儿阑尾切除术中应用是可行的，盲肠壁炎性水肿较明显时不做包埋，如有穿孔、坏疸者可放置引流管。
对于腹壁薄、回盲部较游离、较容易将阑尾提出腹壁外的小儿，采用腹腔镜二孔法对无粘连者行阑尾切除术。又可缩短手术时间10~20 min，减少了对患儿的损伤和痛苦。减低了手术风险，对于回盲部固定和阑尾有粘连的病例用三孔法操作更方便。对于化脓、坏疸性阑尾炎将切除阑尾提出，考虑可造成伤口污染，增加感染机会，通常采用三孔法操作用标本袋取出，避免污染腹壁切口，在没有专用的标本袋时可自制标本袋，用7.5#手套，从食指根部斜行45°剪开，尖端系一根4#丝线，很容易取出阑尾。有人提出脐部单孔法行腹腔镜小儿阑尾切除术[3]，我们认为较之传统手术优势不明显，因需要使用腹腔镜，比传统要花费更多，且只能选择性采用，对技术要求较高，不具有普遍推广意义。
虽然小儿LA创伤小，术后恢复明显优于开腹手术，但不能完全代替开腹手术，故应严格掌握好适应证，熟悉腹腔镜的操作技术，精细操作，尽可能避免并发症发生。 ......
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