鼻内镜下腺样体切除术治疗腺样体肥大及儿童分泌性中耳炎的疗效分析
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【摘要】 目的 探讨腺样体肥大对分泌性中耳炎发病的影响，并探讨鼻内镜下用切割吸引器行腺样体切除术治疗腺样体肥大及儿童分泌性中耳炎的临床疗效。方法 125例住院进行手术治疗的腺样体肥大患儿，均常规进行鼻咽侧位片、声导抗检查；统计分析分泌性中耳炎发生率及与腺样体肥大的关系。采用气管插管加静脉复合全身麻醉，在4 mm 70°鼻内镜下用切割吸引器行腺样体切除术，10例同时行扁桃体切除术。结果 在125例中经声导抗检查证实合并分泌性中耳炎者49例(39.2%)；对合并和未合并分泌性中耳炎病例的腺样体肥大程度统计分析发现，腺样体过度肥大发生分泌性中耳炎可能性大。随访半年，125例腺样体肥大患儿鼻塞、睡眠打鼾、听力下降症状消失104例，改善21例。49例合并分泌性中耳炎者治愈35例：好转14例。结论 腺样体过度肥大是分泌性中耳炎的促发因素。鼻内镜下切割吸引器行腺样体切除术治疗腺样体肥大及儿童分泌性中耳炎，方法简单，疗效确切，无并发症，无副作用。
【关键词】 腺样体肥大；腺样体切除术；分泌性中耳炎
腺样体肥大为少年儿童常见病、多发病，以鼻塞、睡眠打鼾、呼吸暂停为特征，常引起听力下降，重者可导致分泌性中耳炎，二者存在一定的因果关系，本文总结我科2003年1月至2009年12月收治的125例腺样体肥大患儿临床资料，就腺样体肥大与分泌性中耳炎的关系进行分析，并采用气管插管加静脉复合全身麻醉，在鼻内镜下用切割吸引器行腺样体切除术，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月至2009年12月间本院共收治125例腺样体肥大患儿，男87例，女38例；年龄2~12岁，中位年龄6岁；平均病程23个月。其中主诉睡眠打鼾者33例，主诉鼻塞者78例，主诉听力下降者14例。所有患者均经鼻咽侧位片证实存在腺样体肥大(A/N比值>0.6，A/N指腺样体-鼻咽腔比值)。
分泌性中耳炎诊断标准：将负压水平超过-200 daPa的C型和所有B型曲线者诊断为合并分泌性中耳炎[1，2]，负压水平没有超过-200 daPa的C型和所有A型曲线者则诊断为没有合并分泌性中耳炎。
1.2 手术方法
125例患儿均在气管插管加静脉复合全身麻醉下，行鼻内镜下腺样体切除。患儿平卧手术台，头下垫簿枕，鼻腔内放置1‰肾上腺素盐水棉片，收缩鼻腔黏膜，经鼻放置导尿管牵拉软腭，先仔细观察鼻咽部，了解腺样体增生程度及周围结构，确认鼻中隔后端、下鼻甲后端、咽鼓管圆枕和咽鼓管咽口等重要结构。经口咽将120°弯头电动切割吸引器送入鼻咽，从下向上、从周围向中间彻底切除腺样体，干棉球压迫止血或双极电凝止血结束腺样体切除手术，10例同时行扁桃体切除术。
1.3 研究方法
对所有患者均行鼻咽侧位片检查，测量并记录A/N比值。
根据鼻内镜检查所见腺样体与后鼻孔的关系对腺样体大小进行分度：Ⅰ度：堵塞后鼻孔25%以下；Ⅱ度：堵塞后鼻孔26%~50%；Ⅲ度：堵塞后鼻孔51%以上。
1.4 统计学处理
在Windows 2000下运行统计分析软件SPSS10.0版，进行t检验和卡方检验，分别比较合并与未合并分泌性中耳炎的两组患儿间腺样体A/N比值、内镜检查腺样体结果。
1.5 疗效评定标准
腺样体肥大疗效评定标准为治愈：鼻塞、睡眠打鼾、听力下降等症状消失；好转：鼻塞、睡眠打鼾、听力下降等症状改善。
分泌性中耳炎疗效评定标准为治愈：鼓室曲线为A型，半年内无症状复发者；好转：鼓室曲线为As型但峰值较正常偏低，或负压水平没有超过-20 daPa的C型。
2 结果
2.1 腺样体肥大患儿A/N比值与分泌性中耳炎发病的关系
为了解腺样体大小对分泌性中耳炎发病的影响，分别比较了罹患与未罹患分泌性中耳炎的两组患儿A/N比值的差别(表1)。t检验结果表明，腺样体肥大明显(A/N比值增大)的患儿更易罹患分泌性中耳炎。
2.2 腺样体大体形态与分泌性中耳炎发病的关系
为进一步了解腺样体大小对分泌性中耳炎发病的影响，对125例腺样体肥大患儿在全麻后经口进行内镜检查，并根据内镜所见腺样体堵塞后鼻孔的程度对腺样体大小分度，了解腺样体大小不同的患儿之间合并和未合并分泌性中耳炎的差异(表2)。经卡方检验，χ2=6.044，P<0.05，差异有统计学意义，即随着腺样体肥大程度的增加，分泌性中耳炎发病亦增加。
2.3 行内镜下腺样体切除术后效果
125例腺样体肥大患儿鼻塞、睡眠打鼾、听力下降症状消失104例，改善21例；49例合并分泌性中耳炎者声阻抗测试治愈35例，好转14例。
3 讨论
传统上评价腺样体大小的指标为鼻咽侧位片上测量A/N比值[1]大于0.6则认为存在腺样体肥大。近年来，随着鼻内镜技术的普及应用，有学者根据腺样体和后鼻孔的关系评价腺样体是否肥大以及肥大程度[3]。本研究发现，A/N比值和腺样体后鼻孔关系分型均是影响分泌性中耳炎发病与否的重要因素。鉴于这两项指标均代表了腺样体肥大程度评估，所以我们认为腺样体过度肥大是分泌性中耳炎的促发因素。
分泌性中耳炎是儿童致聋的疾病之一，而且易误诊漏诊，特别是单耳发病者，因一耳听力正常，早期难以引起患儿、家长及老师注意，往往到患儿反应迟缓甚至出现语言障碍时，才引起注意。本组125例腺样体肥大患儿，以听力下降为主诉就诊或病史中有明确听力学症状者仅14例，占11.2%(14/125)。而对125例患儿行声导抗检查表明，分泌性中耳炎发生率高达39.2%(49/125)。这说明在腺样体肥大患儿中分泌性中耳炎发生率远较正常儿童人群为高，腺样体肥大是分泌性中耳炎的促发因素，因此，腺样体肥大患儿就诊时，应仔细询问听觉症状，仔细行耳镜检查，鼓膜即使无明显凹陷者，亦应常规行声导抗检查，声导抗对于判断鼓室腔是否有积液、咽鼓管是否通畅、鼓室腔有无粘连及听骨链活动情况，有着极为重要的诊断价值。
以往，治疗儿童分泌性中耳炎时曾反复鼓膜穿刺抽液或鼓膜置管，效果不很理想，而在行鼻咽部检查时，发现有相当一部分儿童腺样体肥大，在切除腺样体后，分泌性中耳炎症状渐轻，体征消失。本组49例合并分泌性中耳炎，全部在内镜直视下干净彻底地切除腺样体组织，无残留，又不损伤咽鼓管咽口，术后疗效较好。
鼻内镜下腺样体切除，避免了传统非直视下手术发生的咽鼓管圆枕损伤等并发症，术后反应轻，症状缓解彻底。腺样体是咽淋巴组织环的重要组成部分，出生后即存在，6~7岁时最大，一般10岁后消失。儿童期正常情况下参与机体的调节免疫反应。目前认为肥大的腺样体引起分泌性中耳炎的机制主要有4种观点[4]：①咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍；②咽鼓管反流；③腺样体是致病微生物的“储蓄池”；④腺样体免疫功能异常。这为腺样体切除术治疗分泌性中耳炎提供了理论基础，尽管它与中耳的病理生理学关系尚未完全阐明，但有学者认为，腺样体切除可作为治疗分泌性中耳炎的首选方法[5]。腺样体切除术在分泌性中耳炎的手术治疗中的应用 ......
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