多发伤合并骨折患者72例的急诊救治研究
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【摘要】 目的 探讨研究多发伤合并骨折患者的临床急诊救治方法。方法 选择本院自2009年1月至2010年9月的72例多发伤合并骨折患者进行了治疗，患者被随机分为对照组与研究组36例，分别行传统常规骨折救治与损伤控制策略下的急诊救治，并对结果进行了对比。结果 在住院时间、病死率、急性呼吸窘迫综合征ARDS、多器官功能不全综合征MODS、骨折愈合时间、术后ISS评分等治疗效果方面，使用了损伤控制原则的研究组患者在上述指标方面显著优于对照组并具备统计学差异。结论 对于多发伤合并骨折患者，合理应用DCO原则，迅速准确的诊断和一体化治疗，可以有效地提高严重骨科损伤患者的生存率及预后结果。
【关键词】
损伤控制骨科； 多发伤；骨折
近年来随着经济的发展推动交通运输事业不断升级、高速公路及机动车辆也在不断普及，同时由于城市超高层建筑数量的增加，导致交通意外、高空坠落、日常安全性事故以及突发性灾难事件的发生呈逐年上升趋势[1]。这些重型创伤事件的发生往往给受者带来高能量损伤，使得多发伤合并严重骨折患者的临床比例显著增加。多发伤合并骨折患者的特点为致伤暴力大、损伤严重、伤情威胁生命，且并发症多、临床死亡率高，是急诊创伤外科中的急危重症。对于多发伤合并骨折患者来说，首要任务应是有条不紊的分清创伤主次，按照轻重缓急的顺序进行急诊救治[2]。损伤控制策略(damage control surgery，DCS)作为一种有效的分阶段治疗理念，应用后可以通过医疗方式的转变来降低二次打击程度，进而达到减少并发症发生率、提高生存率和治疗效果，避免不恰当的治疗方法对患者带来灾难性的后果。在临床上骨科损伤控制学理论正在逐渐为广大骨科医生与患者家属所接受，并将更为合理地应用于多发损伤合并骨折患者的临床急诊救治中。为探讨研究多发伤合并骨折患者的临床急诊救治方法，本文选择本院自2009年1月至2010年9月的72例多发伤合并骨折患者进行了治疗，并对其中部分患者应用骨科应用损伤控制原则进行急诊救治，现将临床工作总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2009年1月至2010年9月的72例多发伤合并骨折患者为研究对象，患者中男47例，女25例；患者年龄为19~51岁，平均为(34.7±5.8)岁。患者的致伤原因为：道路交通事故致伤49例(68.1%)、高空坠落致伤13例(18.1%)、重物压砸致伤8例(11.1%)、意外打击致伤2例(2.8%)。多发伤主要包括颅脑损伤、腹腔脏器损伤、血气胸、肾损伤、尿道断裂，患者的多发伤合并骨折部位分别为：股骨骨折22例，骨盆骨折17例，脊柱骨折18例，胫腓骨骨折19例，踝关节骨折9例，伴肱骨骨折8例，尺桡骨骨折11例,其中部分患者合并2处以上骨折。分为开放骨折43例，闭合骨折29例。所有72例患者在救治前进行了如下三项评分[3]。
1.1.1 损伤严重度评分(Injury severity score, ISS)，患者得分区间为22~47分，平均ISS得分为(31.9±6.4)分。
1.1.2 系统炎性反应评分(Systemic Inflammatory Response Syndrome Score, SIRs)，患者的得分区间为1~4分，平均(2.79±0.46)分。
1.1.3 格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)，患者得分区间3~15分，平均得分为(10.7±2.2)分。
患者被随机分为对照组与研究组各36例，分别行传统常规骨折救治与损伤控制策略下的急诊救治。两组患者间在年龄、性别、致伤原因、骨折部位、ISS评分、SIRs评分、GCS得分方面差异无统计学意义(P>0.05)，具备可比性。
1.2 治疗方法
对照组36例患者行常规多发伤合并骨折患者的治疗方式，患者在入院后立即给予全面、详细的体格检查及重点的辅助检查。除常规治疗外给予深静脉穿刺置管、补液、输血、腹穿、呼吸机辅助呼吸、胸腔闭式引流等特殊措施，然后进行手术治疗，对于骨折则行简单处理后择期手术治疗。
研究组36例患者则按照依照损伤控制理论对患者进行有层次性的划分为三阶段进行急诊治疗。
1.2.1 第一阶段 此时的救治原则为先对致命性大出血进行控制，同时将不稳性骨折部位进行早期临时外固定，并主要使用骨盆支架、简单椎板减压等方式治疗。
1.2.2 第二阶段 这一阶段主要将患者转入重症监护病房ICU后，对其进行复苏及生理状态的优化，主要方式为采用保持患者体温、维持体内酸碱平衡、维系水及电解质平衡、纠正凝血功能障碍等具体措施，解除通气障碍并作必要的呼吸支持。以期尽量减少术后体温过低、凝血障碍、电解质紊乱等常发并发症。
1.2.3 第三阶段 经过第二阶段的处理，患者的生理状况及临床表现较初始入院时有了一定的稳定，则可以视具体情况对患者进行骨科确定性手术和内固定手术。主要遵照患者的骨折部位及严重程度等情况，除了选择常规交锁髓内钉、普通钢板等方式外，还可视情况运用膨胀髓内钉、LISS钢板、桡骨髓内钉等微创技术。
1.3 评价标准
对两组患者间的治疗效果进行了对比，主要包含住院时间、病死率、急性呼吸窘迫综合征ARDS、多器官功能不全综合征MODS、骨折愈合时间、术后ISS评分等方面内容。
1.4 统计学方法
所得数据均采用SPSS 15.00软件包进行统计处理，数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较进行t检验，计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对两组患者间住院时间、病死率、急性呼吸窘迫综合征ARDS、多器官功能不全综合征MODS、骨折愈合时间、术后ISS评分等治疗效果方面内容进行了对比如表1，可见使用了损伤控制原则的研究组患者在上述指标方面显著优于对照组并具备统计学差异(P<0.05)。
3 讨论
随着社会发展和经济快速增长，现代交通业与建筑行业都在进行着高速发展，由此而带来的多发伤事件也越来越频繁。对于多发伤(multiple injuries)在国内外的具体定义尚不明确，但主要是指在同一机械因素作用下，人体同时或相继遭受两处以上解剖部位或脏器损伤，而且至少有一处损伤会有可能危及生命[4]。多发伤中合并骨折的患者非常多见，多发伤合并骨折往往存在致伤暴力大、损伤严重、伤情威胁生命、并发症多以及死亡率高等特点，其在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有特殊性，属于是急诊创伤外科中的急危重症[5]。若按常规进行则过程繁琐复杂而浪费时间，对于创伤性大的确定性手术往往会带来灾难性的结局，即使患者未在手术中死亡，也极易在术后发生多器官功能障碍综合(MODS)降低生存几率。因此必须考虑通过行之有效的急诊救治对多发伤合并骨科患者进行有效处理。
损伤控制学的理念主要适用于处于进展性酸中毒、低体温、低血容量引起的凝血功能紊乱的患者，目的在于恢复机体正常生理状态，纠正缺氧、凝血功能紊乱、体温过低、酸中毒等 ......
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