特殊心电图误诊为急性心肌梗死20例临床分析
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【摘要】 目的 探讨总结特殊心电图误诊为急性心肌梗死(AMI)的临床原因。方法 回顾性分析我院急诊科2004~2010年所诊治的特殊心电图误诊为AMI的20例患者的心电图资料。结果 误诊的特殊心电图最后正确诊断为：早期复极综合征(ERS)5例，急性左心衰患ECG呈室内阻滞者4例，心肌病3例，急性肺栓塞2例，急腹症3例，急性重症心肌炎2例，主动脉夹层1例。结论 临床医师对于特殊心电图的相关知识及急性心肌梗死的诊治进展、鉴别应加强学习，提高诊治水平，减少误诊率。
【关键词】
心电图；急性心肌梗死；误诊
心电图ECG用于临床已100余年，至今仍是诊断AMI最方便、最经济的首选方法。并且可能是大多数基层医院医师诊断AMI唯一的检查方法。在临床工作中，常常遇到一些特殊心电图因类似心肌梗死心电图形，而易出现误诊。但因AMI临床症状复杂多样，心电图(ECG)表现的某些特征在其他病患也可具备，故也易将具有异常ECG改变的某些疾患误诊为AMI。现将我院2004~2010年所收治的以特殊心电图误诊为AMI的20例患者资料以及误诊原因,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例患者中男13例，女7例，年龄29~81岁，平均(50.12±6.8)岁。
1.2 方法 参照我国AMI诊断和治疗指南[1]，分析误诊病例的心电图，以及误诊病例的临床表现和实验室检查。
1.3 AMI诊断标准 典型缺血症状持续胸痛≥30 min、特征性心电图改变和心肌酶的异常升高三项指标，符合其中的两条即可确诊为急性心梗[2]。
2 结果与分析
2.1 临床表现 11例以胸痛表现为主，7例表现胸闷、气短、心悸的症状，2例出现心源性休克。
2.2 实验室检查 5例误诊病例肌钙蛋白阳性，13例误诊病例心肌酶增高。
2.3 心电图表现 以异常T波改变为主要表现，但无R波改变及异常Q波2例；伴有异常Q波和ST段抬高酷似AMI的5例；主要表现为ST段抬高5例；主要以R波改变为主要表现的3例；ST段上升T波直立酷似间壁心肌梗死表现4例；主动脉夹层引起ECG出现AMI样改变1例。
2.4 最后正确诊断 早期复极综合征(ERS)5例；急性左心衰患ECG呈室内阻滞者4例；肥厚型心肌病3例；急性肺栓塞2例；急腹症3例；急性重症心肌炎2例；主动脉夹层1例。
3 讨论
3.1 心尖部肥厚型心肌病误诊为AMI 2例，表现为无R波改变及异常Q波，但以异常T波改变为主。其特征性心电图表现为：以V4、V5导联为主的左胸前导联出现巨大倒置T波，且TV4、TV5、TV3，ST段呈水平型压低，同时伴有R波振幅增高和Q波消失。
3.2 异常Q波和ST段抬高误诊为AMI5例，正确诊断分别是急性肺栓塞2例，急性重症心肌炎2例，肥厚梗阻型心肌病1例。2例急性肺栓塞患者以晕厥为首发症状，心电图表现为下壁导联出现异常Q波及不全右束支传导阻滞， V1~V3导联出现对称倒置T波；2例急性重症心肌炎导致心电图类似急性心梗ST-T改变：经血液循环进入毛细血管的病毒，释放大量血管活性激肽及儿茶酚胺，致心肌细胞溶解，同时诱发冠状动脉痉挛，从而导致心肌缺血表现是其主要的发病机制；1例肥厚梗阻型心肌病心电图表现为在下壁及高侧壁出现异常Q波而误诊为心肌梗死的超急性期，最终通过心脏彩超确诊。
3.3 ECG主要表现为ST段抬高，酷似AMI超急性期的ERS5例。3例患者有心前区不适、并伴有放射至左肩、左臂刺痛和挤压痛。但ERS的ECG与AMI仍有不同之处，鉴别要点是：①AMIST段抬高幅度明显高于ERS的ECG表现；②ERS的ECG常具有明显的J点或J波；③ERS倒置的T波有周期性变化，有时变浅或直立，口服氯化钾或普奈洛尔后方可变为正性T波；④心率加快时ST段可恢复正常；⑤ AMI的ECG具有特有的演变过程。
3.4 急腹症误诊AMI急性期3例，主要以R波改变为主要表现。其心电图表现为：下壁导联一过性R波降低，出现小q波，并随病情好转，q波消失，R波渐恢复。心肌酶和超声等辅助诊断及经详细查体得以最终确诊。
3.5 心室内阻滞 本组4例室内阻滞者均为完全左束支以传导阻滞(CLBBB)合并急性左心衰。CLBBB时右侧胸壁导联可出现QS波，并有ST段上升T波直立酷似间壁心肌梗死表现。
3.6 主动脉夹层波及冠状动脉1例，病理检查时发现急性心梗[2]。本例中当ECG出现AMI样改变时，就盲目的诊断为单纯AMI ......
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