不明原因发热重症患者拔除中心静脉导管临床分析(1)
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【摘要】 目的 分析不明原因发热重症患者中心静脉导管相关性感染的临床特点，病原学分布及药敏情况。方法 回顾性分析155例不明原因发热怀疑导管相关性感染的患者，分为感染组49例和对照组106例。对两组病原学检查结果进行统计分析，比较两组患者的导管留置时间、第7天APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、病死率。结果 155例感染48例，其中血行感染7例，培养致病菌57株，其中革兰阳性球菌26株、占45.6%，革兰阴性杆菌22株、占38.6%，真菌9株、占15.8%。药敏结果提示革兰阳性菌最常见的是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感率(100%)。革兰阴性菌耐药率极高，最常见的病原菌是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，革兰阴性杆菌对亚胺培南敏感率为(77.3%)。真菌最常见的是白色念珠菌及热带念珠菌，对二性霉素B和氟康唑的敏感率分别为100%和88.9%。分析显示感染组与对照组存组的导管留置时间、第7天APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、病死率等指标差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 对不明原因发热的重症患者，怀疑中心静脉导管相关性感染的有效处理方式是拔除感染的导管。临床若给予经验治疗，革兰阳性菌对万古霉素敏感性高，对革兰阴性菌效果较好的抗生素是亚胺培南，真菌可以考虑使用氟康唑。
【关键词】
不明原因发热；中心静脉导管；感染；临床分析
随着重症医学的发展，创伤性诊疗技术的普遍开展，中心静脉导管(Central venous catheter，CVC)广泛应用于重症患者血流动力学监测、液体复苏、床旁血液净化及肠外营养等方面。同时导管引起的感染也成为临床严重的并发症，各种医疗导管相关感染越来越被重视[1]，特别是重症患者出现不明原因发热时，经验性立即拔除CVC是临床常见的做法。为了解不明原因发热重症患者中心静脉导管相关性感染(Central venous catheters related infection，CVC-RI)的病原学分布及药敏特点，并探讨其临床特点，为有效防治CVC-RI提供依据，我们回顾性分析155例不明原因发热重症患者临床资料、病原学资料及药敏情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2007年8月至2010年10月在我院ICU住院的155例患者，其留置导管时间在48 h以上，急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation lI，APACHE lI)评分≥8分，出现原因不明的高热、体温在39℃以上，不能用其他部位感染解释，怀疑有CVC-RI的存在，给予拔除留置导管189根。导管留置时间3~22 d。根据患者是否发生CVC-RI，将155例分为2组：感染组49例和对照组106例。感染组49例中，男26例，女23例，年龄22~87(51±9) 岁；原发疾病：脑血管意外9例，慢性阻塞性肺病8例，恶性肿瘤术后8例，严重创伤6例，感染性休克6例，心肺复苏术后3例，肾功能衰竭3例，急性重症胰腺炎3例，其他3例；放置CVC 68根(锁骨下静脉42根，颈内静脉15根，股静脉11根)，对照组106例中，男59例，女47例，年龄20~91(52±10)岁；原发疾病为脑血管意外24例，慢性阻塞性肺病20例，恶性肿瘤术后 16例，严重创伤12例，感染性休克10例，肾功能衰竭7例，急性重症胰腺炎6例，心肺复苏术后5例，其他6例；放置CVC 121根(锁骨下静脉74根，颈内静脉28根，股静脉19根)。所有患者均未发生严重出血、血气胸等置管相关并发症。两组患者性别、年龄、原发疾病、导管留置部位及24 h内APACHE lI评分、最高体温等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 导管相关感染的诊断标准[2]
1.2.1 导管定植或局部感染 置管口皮肤红肿热痛，有脓性分泌物，导管血或导管尖端细菌培养阳性，或外周血和导管标本培养出不同的病原菌。
1.2.2 导管相关血行感染 ①导管培养阳性,同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；或血培养阴性,除导管无其他感染来源可寻,并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗,症状好转；②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血：外周血≥5：1l)；③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h。
1.3 方法
1.3.1 置管方法 155例均采用Seldinger法进行锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉插管，使用导管均为美国ARROW公司生产双腔静脉导管，穿刺处常规隔日更换无菌敷料，并根据敷料潮湿、污染等问题予及时更换；所有导管每日以生理盐水及肝素盐水(肝素浓度为25 U/ml)通畅导管，停止使用中心静脉导管时以肝素盐水注入导管肝素帽封闭。
1.3.2 检测方法 标本留取：严格无菌技术下取出导管，剪下导管尖端约5 cm送培养,并留取外周血和中心静脉导管血标本10 ml培养。标本检测：微生物的培养、分离、鉴定及药物敏感试验均由细菌室完成。培养仪为美国BACTEC 9120自动培养仪，5 d后无细菌生长判定为无细菌生长，如有细菌生长则作细菌鉴定及药敏。并判断中心静脉导管血和外周血培养阳性出现时间差或两者菌落计数比。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感染及病原学分析 155例共置入导管189根，其中49例患者57根导管培养阳性，感染率31.6%；其中血行感染7例(4.5%)。共培养出致病菌57株，革兰阳性球菌26株，革兰阴性杆菌22株，真菌9株，各占45.6%、38.6%、15.8%。具体见表1。
2.2 细菌耐药分析 药敏结果显示：26株革兰阳性菌对常用抗生素均有较高耐药率：氨苄西林23株(88.5%)，红霉素22株(84.6%)，庆大霉素19株(73.1%)，苯唑西林19株(73.1%)，头孢唑啉18株(69.2%)，复方新诺明15株(57.7%)，利福平4株(15 ......
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