倾斜穿刺技术在射频消融治疗膈顶肝癌的应用(2)
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图1
图2
图3
图4
图1 层面1，病灶中心为O
图2 层面2在层面1足侧4 cm，B为穿刺进针点，BO为穿刺路径，OE为层面1和层面2之间的距离， AO为BE在层面1的投影，OC、EF为水平线，OD、EG为垂直线。∠OBE为穿刺针向头侧倾斜的角度。∠AOD为穿刺针向外侧倾斜的角度
图3 示射频电极到达病灶。箭头所指高密度影为射频电极
图4 复查增强CT可见病灶完全坏死
常规消毒铺巾局麻后用22G细针试穿O点：细针垂直插入皮肤后针尾向右侧倾斜至与垂直线的角度等于∠AOD，然后针尾向足侧倾斜至其延长线与BE的角度等于∠OBE。嘱患者平静吸气末闭气后细针插入BO长度的80%~90%。然后进行扫描，确认穿刺角度正确，则持射频电极使用并列法进行穿刺。
再次CT扫描确认射频电极位置准确后先开启冷循环泵，然后选择阻抗模式进行消融治疗，每个位点治疗时间设为12~20 min。治疗过程中，电极温度控制在16℃~20℃之间，然后根据病灶情况必要时调整电极位置进行多次穿刺叠加治疗，病灶最大径<2.0 cm者可用单电极治疗，病灶最大径≥2.0 cm者尽量选择集束电极进行治疗，拔针时行针道消融。其中18个病灶RFA术中予注射无水乙醇3~15 ml。
患者术前30min开始静脉滴注生理盐水500ml加曲马多300 mg并持续到手术结束，术前15 min予地西泮5 mg、阿托品0.5 mg、哌替啶50 mg和异丙嗪12.5 mg肌内注射，穿刺点采用利多卡因局麻，术中必要时再次肌内注射哌替啶30~50 mg及异丙嗪12.5 mg，对于老年患者用药量须酌情减少，避免呼吸抑制的发生，治疗全程予吸氧心电监护并准备好抢救用品。
1.4 疗效评价
RFA后30d左右复查增强CT或MR,以病灶在增强扫描时是否强化为标准，病灶完全无强化为完全坏死，病灶坏死范围50%~99%为大部分坏死，并记录患者症状。
2 结果
本组病灶刺中率100%，21个病灶共行21次RFA术，每个病灶均只进行1次RFA术，术后复查14个<3.0 cm的病灶13个完全坏死，7个≥3.0 cm的病灶6个完全坏死，余2个病灶大部分坏死，病灶完全坏死率90.5%。
14例次患者治疗期间觉肝区发热感，11例治疗过程中觉得右肩酸痛，6例出现恶心，2例觉轻度胸闷，2例术中心率下降，其中1例下降到33次/min，停止射频后恢复。术后16例次患者有发热，37.6℃~38.9℃，持续2~7d，1例术后出现顽固性右肩疼痛，3周后缓解，1例出现顽固性呃逆，经针灸等治疗缓解，2例复查时发现穿刺道小动静脉瘘，6例出现肝包膜下少量积液，8例出现右胸少量积液，2例出现右下肺盘状不张，均能自行吸收，无气胸，无胃、肠、胆囊穿孔，无大出血，无合并肝脓肿，未发现针道种植转移，无需要外科手术处理的严重并发症发生。
3 讨论
经皮RFA术治疗肝癌已被认为是疗效肯定的治疗手段之一 [3，4]，但膈顶部肝癌由于穿刺难度大，且容易出现血气胸甚至支气管胆道漏等严重并发症[5]，部分学者把膈顶部肝癌列为射频消融的禁忌证[1]。
如采用CT引导下经肺同层穿刺的方法穿刺膈顶部肝癌，则射频电极要依次穿过壁层胸膜、脏层胸膜、肺组织、脏层胸膜、壁层胸膜、横膈、肝包膜，然后才能到达病灶。由于射频电极较粗大，而膈顶部病灶随呼吸运动幅度大，同层穿刺刺中率较低，容易发生血气胸等并发症，且术中多数患者疼痛较剧烈，不易取得满意效果。
膈顶部病灶由于受到肺内气体和肋骨的影响，常规B超引导下穿刺常不容易清楚显示病灶，部分学者采用先人工胸水然后经皮穿刺射频消融治疗膈顶部肝癌的办法，取得良好效果[67]，得到了许多学者的关注和仿效。
我们2004年开始尝试在CT引导下运用从足侧向头侧倾斜穿刺的方法穿刺膈顶部肝癌并进行RFA治疗。2005年3月后我们掌握了比较成熟的膈顶部病灶穿刺技术，本组病例刺中率100%，肿瘤完全坏死率达90.5%，故我们认为这种倾斜穿刺技术在膈顶部肝癌的治疗中具有一定优势，值得进一步的探讨。
倾斜穿刺技术中，B点的选择非常重要，我们认为OB的行径应符合：①必须避开膈肌、胆囊、肠道和肋骨，在肝脏萎缩、肝裂增宽和间位结肠的患者须格外小心。②尽量避开大血管、大胆管和其他重要结构。③满足前2个条件的前提下选择尽可能短的路径。理论上任意选取B点均可连成BO线，如B点选择在G或F的位置，则只有一个向头侧倾斜的角度(∠OBE)，穿刺技术难度会减少，但由于肋膈角前高后低的特点，选择F点时气胸的机会增大，选择G点则穿刺路径会较长，为了既避免气胸的发生又缩短穿刺路径，一般可在病灶的前外侧选择B点。这时需要同时掌握∠OBE和∠AOD，才能穿刺成功，对操作者有较高的要求，故我们建议术者须有一定例数的CT介入经验后才运用这种不同层的倾斜穿刺技术，避免并发症的发生。
冷循环电极为17G,虽然比其他射频电极细，但如多次穿刺仍可致严重并发症的发生，故我们采取先用22G细针试穿，如细针位置合适，则持射频电极使用并列法穿刺；如细针路径严重偏斜，可用另一根细针穿刺成功后才拔出原来的细针；如细针的偏差角度较小，也可参考细针的路径直接用射频电极进行穿刺。我们使用这种方法一般可做到射频电极一次穿刺则命中目标并开始治疗，所以细针先试穿是减少并发症的一个重要技巧。细针穿刺的另一个好处是RFA结束后可以在估计消融不彻底的部位追加无水酒精注射(PEI)，RFA结合PEI是提高膈下病灶完全坏死率的有效方法。本组病例有7例患者在RFA前行1次TACE术，这样可以减少肿瘤的血供，从而增加消融的范围，进一步提高肿瘤的坏死率，本组病例病灶完全坏死率达90.5%,与我们综合运用RFA、PEI和TACE有关。
无论细针还是射频电极，我们都建议使用步进法穿刺，先插入预定深度的80%~90%，扫描确认穿刺方向正确再进到预定位置，避免一次进针穿透膈肌。本组病例未出现刺穿膈肌的案例，是我们谨慎使用步进法的结果。
对于病灶和膈肌相连者，要达到病灶彻底消融又避免膈肌的严重损伤，我们初步的经验是采取低功率和长时间的消融方法，本组病例虽然有右肩酸痛，顽固呃逆，少量反应性胸腔积液的情况，但是目前无气胸和膈肌穿孔的案例，故我们认为这种低功率和长时间的消融方法是减少膈肌损伤的技巧之一，我们估计多数膈肌严重损伤的报道是由于射频电极直接穿透膈肌进行消融所致。
膈下肝癌的治疗，呼吸配合和体位也是重要因素。我们根据9年来CT介入经验的积累，认为平静吸气末闭气患者最容易配合和坚持。而我们对于体位的经验是须以患者舒适为前提，本组病例均采用仰卧，患侧手上举抱头，对侧手自然下垂放在体侧，患者均能良好配合。
运用倾斜穿刺技术，穿刺路径相对较长，而RFA术有时需多次穿刺和多点治疗，本组发生2例轻度动静脉漏，估计与拔针时针道消融不充分有关 ......
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