脑动脉支架置入术治疗短暂性脑缺血发作疗效观察(1)
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【摘要】 目的 探讨脑动脉支架术对短暂性脑缺血发作的治疗效果。
方法 将42例短暂性脑缺血发作的患者随机分为治疗组和对照组，每组21例，分别给予常规治疗和脑动脉支架置入术治疗并常规治疗，通过观察短暂性脑缺血发作有无继续发作及有无脑梗死形成评价疗效。
结果 全组技术成功率100%，经脑血管支架置入术治疗后短暂性脑缺血发作明显减少(P<0.05)，有效地预防了血管闭塞，减少了脑梗死率。
结论 脑动脉支架置入术治疗短暂性脑缺血发作有效、相对安全。
【关键词】
脑动脉支架置入术；短暂性脑缺血发作；脑梗死
作者单位：112700辽宁铁法煤业集团总医院神经内科
短暂性脑缺血发作(TIA)是由脑血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。临床症状一般持续10~15 min，多在1 h内，不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学检查无责任病灶。TIA患者发生缺血性脑卒中明显高于一般人群。TIA患者7 d内出现卒中的风险为8%左右，30 d达10%，而90 d内出现卒中的风险则为10%~20%(平均为11%)，因此对TIA患者早期进行干预性治疗可减轻脑损伤的程度，甚至可以避免发展成为脑梗死。而脑动脉狭窄是TIA重要病因，对TIA患者脑动脉狭窄段实行血管重建意义重大。基于上述目的，笔者通过在北京天坛医院学习期间及铁法煤业集团总医院统计的对TIA患者采用脑动脉支架置入术治疗42例，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择42例TIA患者为2007年9月至2009年5月在北京天坛医院及铁法煤业集团医院住院患者，随机分为观察组和对照组。观察组21例，男16例，女5例；年龄39~75岁，其中颈内动脉系统TIA为14例，椎基底动脉系统为TIA为7例，这21例中颅外段脑动脉狭窄者为18例，颅内段脑动脉狭窄者3例。对照组21例，男18例，女3例，年龄38~75岁，其中颈内动脉系统TIA为13例，椎基底动脉系统TIA为8例； 这21例中颅外段脑动脉狭窄者为12例，颅内段脑动脉狭窄者9例。其中观察组有冠心病3例，高血压18例，糖尿病7例；对照组有冠心病4例，高血压19例，糖尿病6例。人选标准：①年龄小于75岁；②临床表现符合第四届脑血管病会议制订的TIA诊断标准；③均经头颅CT或MRI排除脑出血或严重的脑梗死；④均经脑血管造影显示责任病变脑动脉狭窄超过70%；排除标准：①合并颅内肿瘤或动静脉畸形；②卒中或痴呆所致的严重残疾；③6周内发生过卒中；④无合适的血管入路者；⑤患者或家属不同意。
1.2 方法
1.2.1 术前评价及准备 术前1周，全面完善各项检查，包括心肺肝肾功能，监测及调控血糖水平。监测及控制血压，改善患者心肺功能。所有患者术前均行脑CT和/或MRI检查，以排除新近梗死灶。常规进行主动脉弓和全脑血管造影，以了解主动脉弓及介入路径和脑动脉的狭窄程度，包括侧枝代偿情况。常规进行术前讨论，进行效益风险评估。制定手术计划，从而达到终止患者TIA事件、预防脑梗死的目的。
1.2.2 围术期处理 21例患者均在术前至少1周口服肠溶阿司匹林(300 mg/d)和氯比格雷(75 mg/d)行抗血小板治疗。术前2 h尼莫同3 ml/h泵入。术中持续低流量吸氧，监测心率、血压和血氧饱和度。术后低分子肝素应用3 d。肠溶阿司匹林(100 mg/d)终身服用，氯比格雷(75 mg/d)服用3~6个月。
1.2.3 支架置入 本组21例患者在局部麻醉下手术，均采用股动脉人路，其中颈内动脉起始处狭窄为10例，均采用了脑保护装置(filterwire，boston scientific或angioguared，cordis)。颈内动脉C1C7段狭窄3例，大脑中动脉M1段狭窄1例，椎动脉狭窄7例。在路径图引导下，根据病变情况置入支架(wallstent，boston scientific或Precise，cordis或Express，boston scientific或Wingspan，boston scientific)。在颈内动脉起始处狭窄支架置入术时，为防止颈动脉球囊扩张时反射性心动过缓和心脏停搏，在扩张前静脉注射阿托品0.5 mg，使心率保持在60次/min以上，必要时追加0.5 mg。术中持续肝素化，首次肝素钠的用量3000 IU，以后追加500~800 IU/h。
1.2.4 对照组给予口服氯比格雷(75 mg/d)及拜阿司匹林(300 mg/d)。两组均以“0.9%氯化钠500 ml、银杏达莫20 ml”1次/d静脉滴注。
1.3 疗效评价 基本治愈：治疗3 d内TIA得到控制；有效：3~7 d内控制发作；无效：1个月内未控制；恶化：发展为脑梗死或术后脑出血。观察其不良反应，如支架内急性血栓形成，栓子脱落导致脑梗死、血管内膜损伤(动脉夹层)、血管痉挛等。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5绿蔷薇软件包对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效脑动脉支架治疗TIA有效率高于对照组(P<0.05)。
2.2 不良反应观察组1例术后3 h出现中等量脑出血。1例术中血栓形成，经动脉溶栓成功。检查对照组无类似不良反应。
表1
两组患者治疗后疗效比较
分组n治愈有效无效恶化总有效率P
观察组211910195.2
对照组211133466.6<0.05
合计423244580.9
3 讨论
导致TIA发生的原因很多，从病理生理角度可以将TIA分为大动脉狭窄性、微栓塞性和腔隙性TIA三类。而大动脉狭窄性TIA是真正的TIA，是最重要的发生TIA的原因，系较大的脑动脉狭窄引起血流动力学改变所致，通常为体循环的血压下降所诱发，临床具有反复发作性、刻板性和短暂性(数分钟)的特点，这些特点在前组最为典型。在后组TIA中，由于脑干的结构集中，缺血发作不具备十分刻板性的特征。大动脉狭窄的患者可以发生分水岭梗死[1]。也可能因大动脉闭塞而发生严重的脑梗死。
大动脉狭窄性、微栓塞性TIA是最常见的两种TIA类型 ......
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