胎心监护异常对分娩方式影响的分析
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【摘要】 目的 探讨电子胎心监护异常与分娩方式的关系。方法 回顾性分析我院2008年8月至2010年8月4568例电子胎监图形。结果 发现胎心监护图形异常者368例，296例诊断胎儿宫内窘迫行剖宫产术。胎心基线变异明显减弱或消失，OCT/CST阳性或可疑阳性者发生羊水粪染、脐带缠绕及新生儿窒息比例明显高于其他胎心监护图形异常者。结论 电子胎心监护虽能早期发现胎儿宫内窘迫，但是仅凭胎心监护图形异常作为胎儿窘迫诊断会出现假阳性判断，增加剖宫产率。当出现异常图形时，应严密监护，根据多方面因素选择恰当的分娩方式，减少围产儿病死率。
【关键词】
电子胎心监护；胎儿窘迫；剖宫产率；围生儿病死率
胎心变化是胎儿中枢神经系统正常调节机制的表现，是体现胎儿储备能力和健康状况的依据。胎儿窘迫是胎儿宫内缺氧和酸中毒所致的临床症状，也是新生儿死亡的直接原因。电子胎心监护是通过胎心率的变化评价胎儿在宫内储备能力和健康状态的依据。近年来已成为产科临床常用的监护手段，随着围产医学的发展，加强孕期胎儿宫内情况的监测，对早期诊断胎儿窘迫，降低围生儿病死率有实际意义。本研究对我院2008年8月至2010年8月住院孕妇的胎心监护异常图形进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年8月至2010年8月我院住院分娩孕妇4568例(胎儿畸形及妊娠合并症的除外)，临产前后均行电子胎心监护。孕妇监护前不用药物，避免饥饿、情绪激动、剧烈运动，排空膀胱，取头高15%斜坡仰卧位或左侧卧位，监测时间20~40 min。孕妇年龄17~42岁，平均30岁。
1.2 方法 根据孕妇情况进行无负荷试验(NST)、宫缩负荷试验(CST)和催产素激惹试验(OCT)。胎心监护的识别和判断依据文献[1]，异常图形为：①基线胎心率异常，包括胎心过速(FHR>160次/min)和胎心过缓(FHR<120次/min)；重度胎心过缓(FHR<100次/min)；②基线变异减弱或消失(基线振幅≤5次/min为基线变异减弱，基线振幅≤2次/min为基线变异消失)，即NST无反应；③早期减速(ED)，胎心率减速与宫缩基本同步，减速低谷与宫缩顶峰同时出现或相差小于15 s;④变异减速(VD)，出现与宫缩无一定关系；⑤晚期减速(LD)，减速始于宫缩开始30 s以后，减速低谷评均比宫缩延后大于40 s，至宫缩结束后胎心率才回复到基线水平。若多次宫缩后重复出现晚期减速，FHR基线变异减少，胎动后无FHR增快，为OCT/CST阳性，提示胎盘功能减退；偶尔出现晚期减速或频繁早期减速或变异减速为OCT/CST可疑。围产儿结局监测指标：①羊水粪染：羊水Ⅱ度或Ⅲ度粪染；②新生儿窒息；新生儿出生时1 min或5 minApgar评分≤7分。
1.3 统计学方法
本组资料采用SPSS 11.0统计软件对资料进行χ2检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
本组资料368例胎心监护图形异常者，经吸氧处理后72例再次监护基本正常，296例行剖宫产术。术中发现异常因素者227例,59例未发现异常因素。基线变异减弱或消失39例，33例发现羊水粪染或羊水过少，3例术中未发现异常。发生新生儿窒息12例，2例因新生儿心脏畸形(出生后诊断)死亡。基线>160次/min 36例和基线<120次/min 29例因基线变异反应良好，其围生儿结局较好。由此可见：NST无反应型、OCT/CST阳性是导致新生儿窒息的危险因素，详见下表：
表1
296例胎心监护异常图形与围生儿结局的关系
异常图形n羊水粪染或过少脐带缠绕新生儿窒息新生儿死亡
NST无反应39333122
胎心率基线>160次/min71212410
胎心率基线<120次/min68282630
OCT/CST阳性846541190
OCT/CST可疑73292370
3 讨论
胎儿窘迫是指胎儿宫内缺氧，并发生一系列代谢改变，危及胎儿健康和生命的综合征状。是新生儿窒息和围产儿死亡的主要原因。电子胎心监护实际上是对胎儿中枢神经系统心脏调节功能的监护。由于其能够分辨出胎心瞬时的变化，并可连续动态监护，故广泛应用于临床。本文368例胎心监护异常者，剖宫产296例，术中59例未发现异常因素。所以单凭胎心监护异常作为胎儿窘迫的诊断是不可靠的，异常图形只反应胎儿心脏活动的异常，它可以是胎儿缺氧，也可以是胎儿先天心脏结构异常、母亲的情绪、药物应用甚至胎儿的行为状态等因素所致。本资料中有2例因胎心监护图形异常行剖宫产，术后发现心脏畸形并死亡。这些异常图形会给临床处理做出不正确的引导。因此当出现胎心监护异常图形时，应与其他监测手段如胎动，羊水量及性状等生物物理指标综合分析，有条件的可行胎儿头皮血pH测定及血气分析等监测，排除其他影响因素，这样可以减少胎心监护的假阳性率。若经过改变体位、吸氧、缓解过强的宫缩等相应处理，情况就会有所改善，不必急于手术，从而降低剖宫产率。本资料中NST无反应型，重度VD、LD是导致新生儿窒息和死亡的危险因素，与胎儿窘迫密切相关，若出现以上异常图形时，若短时间内部能经阴道分娩的应尽快手术终止妊娠[2] ......
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