喉尖锐湿疣癌变治疗体会
尖锐湿疣是由人乳头状瘤病毒(HPV)感染所致，HPV可感染人的皮肤和黏膜上皮细胞，并诱发细胞增生，产生乳头状瘤样病[1]。尖锐湿疣多见于生殖器及皮肤，发生于喉部者比较少见，而恶变者罕见。我科2005年4月至2008年3月共收治了2名喉尖锐湿疣癌变的患者，为提高对该病的认识，探讨有效的治疗方法，现报告如下。
1 临床资料
病例1：男，48岁，声音嘶哑1年就诊，在外院喉部取活检示：“声带处”倾向于乳头状瘤(不能排除乳头状癌)。纤维喉镜显示左侧声带前1/3、右侧声带前1/2及前联合处可见菜花样新生物，表面糜烂溃疡，双侧声带活动度好。喉部CT示声带及前联合结节状软组织密度影，伴前方甲状软骨骨质吸收。入院后纤维喉镜下再次取活检病理报告为：喉乳头瘤样改变，符合尖锐湿疣。追溯病史，患者曾患生殖器尖锐湿疣,已治愈。术前拟诊喉尖锐湿疣，施行喉裂开喉肿物切除及气管切开术，术中见双侧声带前1/3,前联合、前1/2喉室及左侧声门下均为乳头状灰白色组织侵润，左侧下段甲状软骨外膜穿破，咽缩肌受侵犯。术中取喉内及喉外肿物行快速冰冻切片，均排除恶性肿物，诊断为“尖锐湿疣”，术中将肿物肉眼下完全切除，并切除大块受侵犯咽缩肌组织及左侧甲状软骨板下1/4，术后常规病理诊断为喉尖锐湿疣局部癌变(见图1)，原位杂交HPV16/18(+)。术后恢复顺利。术后半月开始直线加速器放疗，放疗量70Gy，术后随访至目前5年半无复发。
, http://www.100md.com
病例2：男，42岁，声音嘶哑1年，进行性呼吸困难20 d就诊。2月前曾在外院行支撑喉镜下喉乳头状瘤切除并行气管切开，术后声音恢复良好气管套管已拔除。术后约1月余感冒，继而出现呼吸困难并呈进行性加重。查体：口唇紫绀，呼吸急促，三凹征阳性。拟诊喉阻塞，Ⅲ度呼吸困难。遂急诊行气管切开术，纤维喉镜显示喉腔可见大量白色结节状肿物，欠光滑，声门裂处呈一裂隙。喉部CT示两侧声带明显增厚喉腔狭窄两侧杓会厌襞未见增厚，所示骨质结构未见异常。取活检，病理报告为喉乳头状瘤样肿物，不能排除HPV感染。术前拟诊喉乳头状瘤，施行喉裂开喉肿物切除，术中见灰白色及淡红色乳头状棘状增生物充满两侧声带、喉室、喉前庭、声门下。双侧声带室带畸变严重，左侧增生物越过中线，声门裂仅余3 mm长、2 mm宽一缝隙，最下端波及环状软骨平面以下2 mm。术中快速冰冻切片报告为尖锐湿疣，术中将有暴露之增生物于黏膜下彻底切除至术野内无乳头状增生物为止，检查舌根部及气管上部均无类似增生物。并以等离子射频将创面进一步低温消融，使手术创面变白为止。术后病理诊断为喉部尖锐湿疣，局部癌变(见图2)，原位杂交显示HPV6/11(+)、HPV16/18(+)。术后患者仍觉呼吸不畅，不能拔管，复查术腔无异常。患者拒绝术后放疗。术后1月纤维喉镜检查显示肿瘤复发，开始直线加速器放射治疗及免疫治疗，但拒绝进一步的手术治疗。放疗量40Gy时，患者因难以忍受放疗的副作用而放弃治疗，带管出院，出院6个月后死于呼吸困难。
, http://www.100md.com
2 讨论
关于喉尖锐湿疣大宗报告不多，临床较为少见。尖锐湿疣在形态上与喉乳头状瘤鉴别比较困难，确诊需行病理切片及免疫组织化学检查，病理组织学上两者均有上皮呈疣状或乳头状增生，棘细胞层增生肥厚，乳头状瘤表现为表皮角化过度，上皮细胞非典型增生少见；尖锐湿疣则为表皮角化不全，伴上皮细胞非典型增生，在胞浆内有凹空细胞。胞核肥大，呈单核或双核，有时胞核有一定异型性，凹空细胞分散在棘细胞层浅部是诊断尖锐湿疣较特异的标准[2]。HPV检测的阳性率.尖锐湿疣高于乳头状瘤。说明尖锐湿疣与之关系密切。
HPV的特性、宿主的免疫状况等是影响尖锐湿疣发生和转归的重要因素。首诊、单纯性尖锐湿疣感染的HPV基因亚型主要为低危型6/11型,尖锐湿疣鳞癌变感染的HPV基因亚型主要为高危型16/18型[3]。
喉尖锐湿疣癌变部分的切除不是问题，关键是肿瘤所侵及范围的处理，如何能防止复发，因为病毒的复发就意味着可能出现再次的癌变。目前关于喉尖锐湿疣癌变的报道不多，尚没有规范化的诊疗方案，除了手术，术后的综合治疗大多是在借鉴皮肤性病科医生的经验。如创面涂擦氟脲嘧啶，术后辅助应用免疫增强剂，如干扰素、转移因子、胸腺肽等，可减少或防止尖锐湿疣的复发。
, http://www.100md.com
由于尖锐湿疣极易复发，患者往往伴有较严重的自责、抑郁、恐惧等负性情绪和心理障碍，成为影响机体免疫功能的重要因素而导致病情加重，良好的心态、积极的治疗态度对疾病的恢复具有重要的意义。
参 考 文 献
[1] 蒋明军，王书崎，龚向东，等.尖锐湿疣皮损中人乳头状瘤病毒基因分型.中华皮肤杂志，2005，38:262-264.
[2] 武忠弼.杨光华主编.中华外科病理学中卷.北京：人民卫生出版社，2002:1193-1194.
[3] 李志清，杜琼，松林红，等.尖锐湿疣鳞状细胞癌变的临床研究.皮肤病与性病杂志，2006，28(3)：2-3., http://www.100md.com(贺星华 庞超 张智风 田向上)
1 临床资料
病例1：男，48岁，声音嘶哑1年就诊，在外院喉部取活检示：“声带处”倾向于乳头状瘤(不能排除乳头状癌)。纤维喉镜显示左侧声带前1/3、右侧声带前1/2及前联合处可见菜花样新生物，表面糜烂溃疡，双侧声带活动度好。喉部CT示声带及前联合结节状软组织密度影，伴前方甲状软骨骨质吸收。入院后纤维喉镜下再次取活检病理报告为：喉乳头瘤样改变，符合尖锐湿疣。追溯病史，患者曾患生殖器尖锐湿疣,已治愈。术前拟诊喉尖锐湿疣，施行喉裂开喉肿物切除及气管切开术，术中见双侧声带前1/3,前联合、前1/2喉室及左侧声门下均为乳头状灰白色组织侵润，左侧下段甲状软骨外膜穿破，咽缩肌受侵犯。术中取喉内及喉外肿物行快速冰冻切片，均排除恶性肿物，诊断为“尖锐湿疣”，术中将肿物肉眼下完全切除，并切除大块受侵犯咽缩肌组织及左侧甲状软骨板下1/4，术后常规病理诊断为喉尖锐湿疣局部癌变(见图1)，原位杂交HPV16/18(+)。术后恢复顺利。术后半月开始直线加速器放疗，放疗量70Gy，术后随访至目前5年半无复发。
, http://www.100md.com
病例2：男，42岁，声音嘶哑1年，进行性呼吸困难20 d就诊。2月前曾在外院行支撑喉镜下喉乳头状瘤切除并行气管切开，术后声音恢复良好气管套管已拔除。术后约1月余感冒，继而出现呼吸困难并呈进行性加重。查体：口唇紫绀，呼吸急促，三凹征阳性。拟诊喉阻塞，Ⅲ度呼吸困难。遂急诊行气管切开术，纤维喉镜显示喉腔可见大量白色结节状肿物，欠光滑，声门裂处呈一裂隙。喉部CT示两侧声带明显增厚喉腔狭窄两侧杓会厌襞未见增厚，所示骨质结构未见异常。取活检，病理报告为喉乳头状瘤样肿物，不能排除HPV感染。术前拟诊喉乳头状瘤，施行喉裂开喉肿物切除，术中见灰白色及淡红色乳头状棘状增生物充满两侧声带、喉室、喉前庭、声门下。双侧声带室带畸变严重，左侧增生物越过中线，声门裂仅余3 mm长、2 mm宽一缝隙，最下端波及环状软骨平面以下2 mm。术中快速冰冻切片报告为尖锐湿疣，术中将有暴露之增生物于黏膜下彻底切除至术野内无乳头状增生物为止，检查舌根部及气管上部均无类似增生物。并以等离子射频将创面进一步低温消融，使手术创面变白为止。术后病理诊断为喉部尖锐湿疣，局部癌变(见图2)，原位杂交显示HPV6/11(+)、HPV16/18(+)。术后患者仍觉呼吸不畅，不能拔管，复查术腔无异常。患者拒绝术后放疗。术后1月纤维喉镜检查显示肿瘤复发，开始直线加速器放射治疗及免疫治疗，但拒绝进一步的手术治疗。放疗量40Gy时，患者因难以忍受放疗的副作用而放弃治疗，带管出院，出院6个月后死于呼吸困难。
, http://www.100md.com
2 讨论
关于喉尖锐湿疣大宗报告不多，临床较为少见。尖锐湿疣在形态上与喉乳头状瘤鉴别比较困难，确诊需行病理切片及免疫组织化学检查，病理组织学上两者均有上皮呈疣状或乳头状增生，棘细胞层增生肥厚，乳头状瘤表现为表皮角化过度，上皮细胞非典型增生少见；尖锐湿疣则为表皮角化不全，伴上皮细胞非典型增生，在胞浆内有凹空细胞。胞核肥大，呈单核或双核，有时胞核有一定异型性，凹空细胞分散在棘细胞层浅部是诊断尖锐湿疣较特异的标准[2]。HPV检测的阳性率.尖锐湿疣高于乳头状瘤。说明尖锐湿疣与之关系密切。
HPV的特性、宿主的免疫状况等是影响尖锐湿疣发生和转归的重要因素。首诊、单纯性尖锐湿疣感染的HPV基因亚型主要为低危型6/11型,尖锐湿疣鳞癌变感染的HPV基因亚型主要为高危型16/18型[3]。
喉尖锐湿疣癌变部分的切除不是问题，关键是肿瘤所侵及范围的处理，如何能防止复发，因为病毒的复发就意味着可能出现再次的癌变。目前关于喉尖锐湿疣癌变的报道不多，尚没有规范化的诊疗方案，除了手术，术后的综合治疗大多是在借鉴皮肤性病科医生的经验。如创面涂擦氟脲嘧啶，术后辅助应用免疫增强剂，如干扰素、转移因子、胸腺肽等，可减少或防止尖锐湿疣的复发。
, http://www.100md.com
由于尖锐湿疣极易复发，患者往往伴有较严重的自责、抑郁、恐惧等负性情绪和心理障碍，成为影响机体免疫功能的重要因素而导致病情加重，良好的心态、积极的治疗态度对疾病的恢复具有重要的意义。
参 考 文 献
[1] 蒋明军，王书崎，龚向东，等.尖锐湿疣皮损中人乳头状瘤病毒基因分型.中华皮肤杂志，2005，38:262-264.
[2] 武忠弼.杨光华主编.中华外科病理学中卷.北京：人民卫生出版社，2002:1193-1194.
[3] 李志清，杜琼，松林红，等.尖锐湿疣鳞状细胞癌变的临床研究.皮肤病与性病杂志，2006，28(3)：2-3., http://www.100md.com(贺星华 庞超 张智风 田向上)