凶险型前置胎盘伴胎盘植入6例临床分析
【摘要】 目的 总结探讨凶险型前置胎盘伴胎盘植入的病因、临床诊断、处理经验及预防措施。方法 回顾性分析我院2008年8月至2010年6月间6例凶险型前置胎盘伴胎盘植入病例的临床特点、处理方法，结合文献加以分析。结果 凶险型前置胎盘59例，其中合并胎盘植入6例，发生率为10%，6例术前B超均提示前置胎盘、瘢痕处胎盘植入；术中4例行子宫切除术，2例保守治疗成功未切除子宫，无一例孕产妇死亡。结论 掌握好剖宫产的指征,降低剖宫产率是减少该并发症的根本所在，产前及时诊断，术前做好充分准备，可有效的改善其预后。
【关键词】凶险型前置胎盘；胎盘植入；剖宫产；产后出血
“凶险型前置胎盘” 最早由国外学者Chattopadhyay[1]提出，其定义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于子宫切口部位称为凶险型前置胎盘。其中胎盘植入者占30%~50%，是产科少见的危重症。但近年来随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘伴胎盘植入发病率也相应增加，一旦发生常致严重的产后大出血，严重威胁产妇生命。本研究回顾分析，凶险型前置胎盘对孕产妇妊娠结局的影响，已提高对凶险型前置胎盘的认识。现将我院6例患者的处理情况报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2008年8月至2010年6月凶险型前置胎盘59例，其中合并植入性前置胎盘6例，发生率为10%。年龄25~35岁，平均31岁。孕周33~37周，平均35周。孕4次3例，孕3次、2次、1次各1例。前次剖宫产地点3例在省级医院、2例在县级医院、1例在市级医院。腹部切口5例为横切口，1例为纵切口。
1.2 临床表现 6例术前均有阴道出血，其中3例在保守治疗4~5 d因阴道出血增多，》200 ml，伴宫缩，行急诊手术，术中出血600~3000 ml；另外3例阴道少许出血，在期待治疗2~7周，至孕35～37周左右择期终止妊娠，术中出血4000~5000 ml。术前彩超均提示中央性前置胎盘，瘢痕处胎盘植入可能。术中证实均为中央性前置胎盘，且胎盘均附着于子宫下段前壁。4例胎盘植入子宫肌层，2例子宫下段前壁肌层缺失，胎盘植入浆膜层。术后病理均符合植入性胎盘。
, 百拇医药 1.3 诊治经过 6例病例术前已高度怀疑为凶险型前置胎盘伴胎盘植入，故手术均由经验丰富的产科主任医师和麻醉科医生共同完成。术前准备良好的医疗监护设备,建立畅通的静脉通道及充足的血源，做好抢救准备。2例病例由于植入面积小，行“8”字缝扎止血成功，保留子宫；3例经欣母沛宫肌内注射射、“8”字缝扎、宫腔塞纱等保守治疗均失败后行子宫切除；1例因胎盘植入面积大(子宫下段前壁肌层全层缺失)穿透至膀胱，术前已同家属充分沟通后直接行子宫切除。术中出血2例600 ml、1例3000 ml、3例4000~5000 ml。术中大出血致凝血功能障碍者术中术后予补充悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、凝血酶原及纤维蛋白原后未出现严重的凝血功能障碍表现。术后经积极抗感染、支持治疗后患者术后恢复好，均治愈出院。围产儿结局，出生体质量2155~3070 g，Apgar评分8~10。
2 讨论
2.1 发病因素 剖宫产术可损伤子宫内膜及肌层，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸至子宫下段。同时，子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘的发生率[2]。有资料显示，正常妊娠后前置胎盘发生率0.25%，剖宫产后前置胎盘发生率1.22%，瘢痕子宫再次妊娠的前置胎盘发生率5倍于无瘢痕子宫。正常胎盘附着于子宫内膜海绵层，而剖宫产术可使底蜕膜部分性或完全性缺失，致胎盘绒毛侵入部分肌层，甚至穿透子宫肌壁直达浆膜。随着剖宫产次数增加，子宫切口瘢痕形成及内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。
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2.2 产前诊断 目前前置胎盘的产前腹部B超确诊率已高达95%，对伴有高危因素的前置胎盘患者我院常规行彩色超声多普勒检查，彩超检查是目前诊断胎盘植入最经济实用的方法。胎盘植入彩色多普勒超声声像图特征：胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植区的血管直接位于胎盘之下，部分区域子宫肌层缺失甚至完全中断[3]。我院6例病例产前彩超均提示中央性前置胎盘，瘢痕处胎盘植入可能，术中均获得证实，表明我院超声科医师的技术水平及重视程度较高。笔者提议，对高危孕妇高度可疑植入性凶险型前置胎盘者应在孕28周前选择有经验的彩超医师完成检查，提高产前诊断率。
另据文献报道，检测孕妇血清中CK、AFP、游离胎儿DNA等项目可进行胎盘植入的产前筛查，但确诊率及实用性均较低[4]。近年来国外利用核磁共振进行产前诊断，但尚无确切证据表明MRI优于超声检查，且MRI检查费用昂贵，临床应用受到较大限制。
2 治疗
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凶险型前置胎盘伴胎盘植入是产科严重的并发症，可发生致命性产后出血，危及孕妇生命，故合理有效及时的处理是关系到孕产妇结局的关键。对此类患者，我院处理原则，在病情允许前提下，尽量期待治疗延长孕周，以提高围产儿存活率。若出现阴道出血量明显增多，宫缩无法抑制，无论胎儿成熟与否，为母亲安全需及时终止妊娠。期待治疗：25%硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩、预防感染、止血、纠正贫血、促胎肺成熟，必要时营养支持治疗。在孕35周左右，因生理性子宫收缩频度增多，出血频率增加，所以期待至孕36左右最合适。
所有凶险型中央性前置胎盘均以剖宫产终止妊娠。①术前处理：作好充分的术前准备，术前同孕妇及家属充分沟通，签署子宫下段剖宫产及必要时术中切除子宫的知情同意书，医患双方对子宫切除均要有思想准备，有利于术中争分夺秒抢救患者；充分备血，建立多个通畅的静脉通路，备好强有力的缩宫素(如卡孕栓、欣母沛)；手术必须由有丰富经验的产科医生及麻醉科医师共同完成，并通知新生儿科医师到场。术前手术医师须明确胎盘位置。②术中处理：充分认清解剖结构，尽量避开胎盘进宫腔，若为前壁胎盘，选择胎盘较薄处进宫腔，尽量避开怒张的血管，必要时选用宫体部古典式剖宫产或高位横切口，迅速取出胎儿。术中若胎盘植入面积小可采用的方法有：可吸收线局部8字缝扎、子宫腔纱布填塞、局部子宫壁切除、子宫动脉结扎、子宫B-lynch缝扎术。我院6例病例中2例即为8字缝扎后血止。对于穿透性胎盘，胎盘植入面积超过1/3，保守治疗无效出血过多者应果断切除子宫，快速有效得止血，挽救孕妇生命。若胎盘与宫壁粘连紧密，剥离极困难或无法剥离，切忌盲目强行剥离胎盘，不仅对保留子宫无益，反而会增加出血量，加大抢救难度，丧失抢救时机，甚至导致孕妇死亡。我院4例病例均切除子宫，产妇愈后良好。③术后处理：患者迁入重症监护室，密切监测生命征，动态监测血常规、红细胞比容、肝肾功、电解质、凝血功能、血气的变化，及时输血、补充新鲜的冰冻血浆、凝血因子，加强抗感染等治疗。
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近年来有学者采用介入治疗，一定程度上减少了产后出血的子宫切除率，是今后治疗植入性凶险型前置胎盘的研究方向。其方法是：在剖宫产术前，由介入科医师行双侧股动脉穿刺置鞘，将两根导管插入腹主动脉内后留置、固定。然后产科医师行剖宫产术，取出胎儿后证实胎盘大面积植入子宫肌层，由介入科医师立即在透视下将导管插入双侧髂内动脉，注入明胶海绵行栓塞，栓塞后产科医师继续手术，术后肌内注射MTX使残留的胎盘组织进一步萎缩、机化，术后随访B超及血B-hCG水平[5]。
3 预防
植入性凶险型前置胎盘发生率低，但近年来也呈增高趋势，要减少其发生，关键在于预防：①加强计划生育宣教，避免多次人流及宫腔操作。②做好围产保健工作，对有高危因素的孕妇常规行彩色多普勒超生检查，提高超声科医师的诊断技术水平，提高产前诊断率。③大力提倡自然分娩，开展无痛分娩、导乐分娩等减轻孕妇分娩时的恐惧心理及疼痛感。④提高医务人员的技术水平，避免医源性子宫内膜损伤。⑤严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。
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凶险型前置胎盘的胎盘植入发生率高，往往发生严重的产后出血、休克、DIC，必要时需急诊产科子宫切除，其诊断和处理不同于一般前置胎盘。在整个诊治过程中，应强调早诊断，早干预，多学科联合，在严密监护下期待治疗，适时剖宫产并做好医患沟通，明显降低孕产妇死亡率及患病率，改善预后。总之，降低凶险型前置胎盘的关键在于预防，特别是强调严格掌握剖宫产指证，大力提倡阴道分娩，努力降低剖宫产率以避免凶险型前置胎盘的危害。
参考文献
[1] ChattopadhyaySK， Kharifh， SherbeeniMM. Placenta praevia and accretaafterprevious caesarean section. Eur J ObstetGynecolReprod Biol,1993,52(3):151.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004:422，479-450.
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[3] LernerJP, DeaneS, Timor-TritschIE. Characterizationof placentaaccretausingtransvaginal sonographyandcolorDoppler imaging(J). Ultrasound ObstetGynecd，1995，5:198-201.
[4] Comstock CH. Antenatal diagnosisofplacentaaccreta:a review(J).Ultra-soundObstet Gynecol，2005，26(1)：89-96.
[5] 康苏娅.10例凶险性中央性前置胎盘的临床分析.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(15):2428., 百拇医药(韩晴 潘勉)
【关键词】凶险型前置胎盘；胎盘植入；剖宫产；产后出血
“凶险型前置胎盘” 最早由国外学者Chattopadhyay[1]提出，其定义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于子宫切口部位称为凶险型前置胎盘。其中胎盘植入者占30%~50%，是产科少见的危重症。但近年来随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘伴胎盘植入发病率也相应增加，一旦发生常致严重的产后大出血，严重威胁产妇生命。本研究回顾分析，凶险型前置胎盘对孕产妇妊娠结局的影响，已提高对凶险型前置胎盘的认识。现将我院6例患者的处理情况报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2008年8月至2010年6月凶险型前置胎盘59例，其中合并植入性前置胎盘6例，发生率为10%。年龄25~35岁，平均31岁。孕周33~37周，平均35周。孕4次3例，孕3次、2次、1次各1例。前次剖宫产地点3例在省级医院、2例在县级医院、1例在市级医院。腹部切口5例为横切口，1例为纵切口。
1.2 临床表现 6例术前均有阴道出血，其中3例在保守治疗4~5 d因阴道出血增多，》200 ml，伴宫缩，行急诊手术，术中出血600~3000 ml；另外3例阴道少许出血，在期待治疗2~7周，至孕35～37周左右择期终止妊娠，术中出血4000~5000 ml。术前彩超均提示中央性前置胎盘，瘢痕处胎盘植入可能。术中证实均为中央性前置胎盘，且胎盘均附着于子宫下段前壁。4例胎盘植入子宫肌层，2例子宫下段前壁肌层缺失，胎盘植入浆膜层。术后病理均符合植入性胎盘。
, 百拇医药 1.3 诊治经过 6例病例术前已高度怀疑为凶险型前置胎盘伴胎盘植入，故手术均由经验丰富的产科主任医师和麻醉科医生共同完成。术前准备良好的医疗监护设备,建立畅通的静脉通道及充足的血源，做好抢救准备。2例病例由于植入面积小，行“8”字缝扎止血成功，保留子宫；3例经欣母沛宫肌内注射射、“8”字缝扎、宫腔塞纱等保守治疗均失败后行子宫切除；1例因胎盘植入面积大(子宫下段前壁肌层全层缺失)穿透至膀胱，术前已同家属充分沟通后直接行子宫切除。术中出血2例600 ml、1例3000 ml、3例4000~5000 ml。术中大出血致凝血功能障碍者术中术后予补充悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、凝血酶原及纤维蛋白原后未出现严重的凝血功能障碍表现。术后经积极抗感染、支持治疗后患者术后恢复好，均治愈出院。围产儿结局，出生体质量2155~3070 g，Apgar评分8~10。
2 讨论
2.1 发病因素 剖宫产术可损伤子宫内膜及肌层，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸至子宫下段。同时，子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘的发生率[2]。有资料显示，正常妊娠后前置胎盘发生率0.25%，剖宫产后前置胎盘发生率1.22%，瘢痕子宫再次妊娠的前置胎盘发生率5倍于无瘢痕子宫。正常胎盘附着于子宫内膜海绵层，而剖宫产术可使底蜕膜部分性或完全性缺失，致胎盘绒毛侵入部分肌层，甚至穿透子宫肌壁直达浆膜。随着剖宫产次数增加，子宫切口瘢痕形成及内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。
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2.2 产前诊断 目前前置胎盘的产前腹部B超确诊率已高达95%，对伴有高危因素的前置胎盘患者我院常规行彩色超声多普勒检查，彩超检查是目前诊断胎盘植入最经济实用的方法。胎盘植入彩色多普勒超声声像图特征：胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植区的血管直接位于胎盘之下，部分区域子宫肌层缺失甚至完全中断[3]。我院6例病例产前彩超均提示中央性前置胎盘，瘢痕处胎盘植入可能，术中均获得证实，表明我院超声科医师的技术水平及重视程度较高。笔者提议，对高危孕妇高度可疑植入性凶险型前置胎盘者应在孕28周前选择有经验的彩超医师完成检查，提高产前诊断率。
另据文献报道，检测孕妇血清中CK、AFP、游离胎儿DNA等项目可进行胎盘植入的产前筛查，但确诊率及实用性均较低[4]。近年来国外利用核磁共振进行产前诊断，但尚无确切证据表明MRI优于超声检查，且MRI检查费用昂贵，临床应用受到较大限制。
2 治疗
, 百拇医药
凶险型前置胎盘伴胎盘植入是产科严重的并发症，可发生致命性产后出血，危及孕妇生命，故合理有效及时的处理是关系到孕产妇结局的关键。对此类患者，我院处理原则，在病情允许前提下，尽量期待治疗延长孕周，以提高围产儿存活率。若出现阴道出血量明显增多，宫缩无法抑制，无论胎儿成熟与否，为母亲安全需及时终止妊娠。期待治疗：25%硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩、预防感染、止血、纠正贫血、促胎肺成熟，必要时营养支持治疗。在孕35周左右，因生理性子宫收缩频度增多，出血频率增加，所以期待至孕36左右最合适。
所有凶险型中央性前置胎盘均以剖宫产终止妊娠。①术前处理：作好充分的术前准备，术前同孕妇及家属充分沟通，签署子宫下段剖宫产及必要时术中切除子宫的知情同意书，医患双方对子宫切除均要有思想准备，有利于术中争分夺秒抢救患者；充分备血，建立多个通畅的静脉通路，备好强有力的缩宫素(如卡孕栓、欣母沛)；手术必须由有丰富经验的产科医生及麻醉科医师共同完成，并通知新生儿科医师到场。术前手术医师须明确胎盘位置。②术中处理：充分认清解剖结构，尽量避开胎盘进宫腔，若为前壁胎盘，选择胎盘较薄处进宫腔，尽量避开怒张的血管，必要时选用宫体部古典式剖宫产或高位横切口，迅速取出胎儿。术中若胎盘植入面积小可采用的方法有：可吸收线局部8字缝扎、子宫腔纱布填塞、局部子宫壁切除、子宫动脉结扎、子宫B-lynch缝扎术。我院6例病例中2例即为8字缝扎后血止。对于穿透性胎盘，胎盘植入面积超过1/3，保守治疗无效出血过多者应果断切除子宫，快速有效得止血，挽救孕妇生命。若胎盘与宫壁粘连紧密，剥离极困难或无法剥离，切忌盲目强行剥离胎盘，不仅对保留子宫无益，反而会增加出血量，加大抢救难度，丧失抢救时机，甚至导致孕妇死亡。我院4例病例均切除子宫，产妇愈后良好。③术后处理：患者迁入重症监护室，密切监测生命征，动态监测血常规、红细胞比容、肝肾功、电解质、凝血功能、血气的变化，及时输血、补充新鲜的冰冻血浆、凝血因子，加强抗感染等治疗。
, 百拇医药
近年来有学者采用介入治疗，一定程度上减少了产后出血的子宫切除率，是今后治疗植入性凶险型前置胎盘的研究方向。其方法是：在剖宫产术前，由介入科医师行双侧股动脉穿刺置鞘，将两根导管插入腹主动脉内后留置、固定。然后产科医师行剖宫产术，取出胎儿后证实胎盘大面积植入子宫肌层，由介入科医师立即在透视下将导管插入双侧髂内动脉，注入明胶海绵行栓塞，栓塞后产科医师继续手术，术后肌内注射MTX使残留的胎盘组织进一步萎缩、机化，术后随访B超及血B-hCG水平[5]。
3 预防
植入性凶险型前置胎盘发生率低，但近年来也呈增高趋势，要减少其发生，关键在于预防：①加强计划生育宣教，避免多次人流及宫腔操作。②做好围产保健工作，对有高危因素的孕妇常规行彩色多普勒超生检查，提高超声科医师的诊断技术水平，提高产前诊断率。③大力提倡自然分娩，开展无痛分娩、导乐分娩等减轻孕妇分娩时的恐惧心理及疼痛感。④提高医务人员的技术水平，避免医源性子宫内膜损伤。⑤严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。
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凶险型前置胎盘的胎盘植入发生率高，往往发生严重的产后出血、休克、DIC，必要时需急诊产科子宫切除，其诊断和处理不同于一般前置胎盘。在整个诊治过程中，应强调早诊断，早干预，多学科联合，在严密监护下期待治疗，适时剖宫产并做好医患沟通，明显降低孕产妇死亡率及患病率，改善预后。总之，降低凶险型前置胎盘的关键在于预防，特别是强调严格掌握剖宫产指证，大力提倡阴道分娩，努力降低剖宫产率以避免凶险型前置胎盘的危害。
参考文献
[1] ChattopadhyaySK， Kharifh， SherbeeniMM. Placenta praevia and accretaafterprevious caesarean section. Eur J ObstetGynecolReprod Biol,1993,52(3):151.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004:422，479-450.
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[3] LernerJP, DeaneS, Timor-TritschIE. Characterizationof placentaaccretausingtransvaginal sonographyandcolorDoppler imaging(J). Ultrasound ObstetGynecd，1995，5:198-201.
[4] Comstock CH. Antenatal diagnosisofplacentaaccreta:a review(J).Ultra-soundObstet Gynecol，2005，26(1)：89-96.
[5] 康苏娅.10例凶险性中央性前置胎盘的临床分析.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(15):2428., 百拇医药(韩晴 潘勉)