76例全髋关节置换术高龄患者的麻醉分析
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【摘要】 目的 探讨全髋关节置换术高龄患者的有效麻醉方法。方法 采用连续硬膜外麻醉对76例全髋关节置换术高龄患者进行麻醉观察。结果 本组麻醉效果满意，未发生躁动等不适，未发生严重的低血压和严重的呼吸抑制，无肺栓塞并发症发生。结论 连续硬膜外麻醉具有阻滞完善，肌松效果好，对循环呼吸干扰小等优点，是全髋关节置换术高龄患者的安全、有效的麻醉方法。
【关键词】老年人；全髋关节置换术；麻醉
全髋关节置换术创伤大、失血多、术中易发生骨水泥并发症，且高龄患者多数合并各种基础疾病，更增加了该手术的麻醉难度。笔者采用连续硬膜外麻醉对76例全髋关节置换术高龄患者进行了麻醉观察，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组76例，男44例，女32例，年龄67~85岁，体重42~75 kg，ASAⅡ~Ⅲ级。术前合并高血压病26例，糖尿病12例，慢性肺气肿15例，冠心病 25例；以上合并症术前均得到良好治疗。
1.2 麻醉方法 采用连续硬膜外麻醉。首选L2-3行硬膜外穿刺，向头端置管 3~4 cm，如穿刺不成功则选择 L1-2或 L3-4行硬膜外穿刺，向头端置管3~4 cm。用0.894%甲磺酸罗卡因行硬膜外阻滞，试验剂量3 ml，观察5 min后测麻醉平面，酌情追加3~10 ml，麻醉阻滞平面控制在Tl0以下，间隔90~100 min追加0.894%甲磺酸罗卡因3~5 m术中酌情静脉注射咪唑安定0.05~0.08 mg/kg，芬太尼1~2 g，使患者能浅睡为佳。所有患者面罩吸氧 4 L/min。记录麻醉前后患者的血压(BP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)等指标的变化。
2 结果
本组麻醉效果满意，未发生躁动等不适，未发生严重的低血压和严重的呼吸抑制，无肺栓塞并发症发生。麻醉后30 min，收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)虽有改变，但与麻醉前相比较无统计学意义(P>0.05)。血氧饱和度(SpO2)因持续低流量吸氧，均高于麻醉前。本组有9例应用骨水泥后血压下降>20%，经快速补液，静脉注射氢化考的松及麻黄素后好转。
3 讨论
由于人工股骨头置换患者以老年人居多，心肺储备能力往往较差，且多并发有呼吸系统疾病，加之任何麻醉方法都会不同程度地抑制呼吸功能，所以全髋关节置换患者常于置换中发生呼吸困难、缺氧、气道水肿等一系列呼吸系统并发症，换髋置换术还存在骨水泥并发症，严重可能会引起猝死。骨水泥假体植入数分钟内出现的机体反应称为骨水泥综合征，表现为心动过缓、血压突然下降、低氧血症、心律不齐甚至猝死[1]。因此，麻醉的选择既要考虑麻醉效果好又必须对高龄患者的循环、呼吸影响小。对于下腹部或下肢的手术，由于硬膜外麻醉可减少术中渗血，且术后肺部并发症及深静脉血栓的发生率比全身麻醉低，在老年人全髋置换手术中，主张首选采用[2]。完善的硬膜外麻醉能提供良好的止痛及肌松效果，硬膜外低平面阻滞较全麻对循环、呼吸影响小，用药简单，避免了气管插管拔管期间的不良反应，术后的呼吸道并发症少。此外，低位硬膜外阻滞对呼吸干扰小，术后肺部感染、肺不张等并发症较少，且可施行术后硬膜外镇痛，增强机体愈合能力，避免大量镇痛药所致的呼吸抑制，并减低心肌缺血的发生率。由于高龄患者多数合并高血压病、糖尿病等各种基础疾病，此类患者大多都长期卧床，进食减少，术前血容量较低，加上硬膜外阻滞后引起容量血管扩张，所以硬膜外给药前要用晶体液和胶体液充分扩容，硬膜外注药要少量多次，把平面控制在T10以下，这样易于循环、呼吸的管理。手术截除股骨头颈部、扩大股骨骨髓腔和修整髋臼时出血较多，止血困难，应注意输入晶体液和胶体液补充血容量，必要时及时输血。本组76例高龄患者经连续硬膜外麻醉后，效果满意，未发生躁动等不适，未发生严重的低血压和严重的呼吸抑制，无肺栓塞并发症发生。为确保麻醉效果，笔者认为对全髋关节置换术高龄患者进行麻醉时应注意以下几点：①髋关节置换术创伤大、失血多，在截除股骨头颈部，扩大股骨腔和修整髋臼时出血速度快，而高龄患者对术中失血的耐受力较差，容易发生失血性低血压和休克，麻醉期间应加强对血容量的监测与及时补充。一般在估计出血量大于1000 ml以上，方采用自体血回输。必须明确一点，即血液回输的同时如失血量较大，应及时输注库血，保证容量。②肺栓塞是髋关节置换术后死亡的主要原因，发生率高达3.5%[3]，严密监测SpO2和动脉血气可及时发现术中低氧血症，对早期发现肺栓塞有利。③髋关节置换术中可能出现骨水泥反应[4]。因此，在应用骨水泥时，应保证患者无血容量不足，无麻醉引起的低血压，应用前常规静脉注射氢考200 mg，并加强监测，发现问题及时处理。④老年人肺泡弹性、肺顺应性降低，气体交换功能降低，使重要脏器的氧供接近临界状态，加之合并慢性肺部疾患使麻醉手术期更易发生缺氧和二氧化碳蓄积，故麻醉维持药浓度宜低，每次药量宜少，尽量控制麻醉平面在T10以下，以免平面过高引起呼吸抑制，且术中持续低流量吸氧，连续监测SpO2，这样有利于及时发现呼吸功能的改变，提高麻醉手术的安全性。
总之，连续硬膜外麻醉具有阻滞完善，肌松效果好，对循环呼吸干扰小等优点，是全髋关节置换术高龄患者的安全、有效的麻醉方法。
参考文献
[1] Motobe T, Hashiguchi T, Uchimura T, et al ......
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