帕瑞昔布超前镇痛在腹腔镜甲状腺次全切除术中的应用
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【摘要】 目的 观察帕瑞昔布用于腹腔镜甲状腺次全切除术的超前镇痛效果及安全性。方法 选择择期行腹腔镜甲状腺次全切除手术患者60例随机分两组，超前镇痛组术前l h肌内注射帕瑞昔布40 mg，术后6、18 h重复给药；术后镇痛组手术结束时肌内注射帕瑞昔布40 mg，术后6、18 h重复给药。分别于术后4、12、24、36 h行视觉模拟评分(VAS)，并观察生命体征、药物不良反应，监测手术前后凝血功能及肾功能。结果 超前镇痛组在术后24、36 h的VAS均明显低于术后镇痛组(P均<0.05)；两组均无药物不良反应。结论 帕瑞昔布用于腹腔镜甲状腺次全切除术超前镇痛安全、有效。
【关键词】环氧化酶抑制剂；超前镇痛；腹腔镜；甲状腺次全切除术
超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或周围神经敏感化，减少初级和次级痛觉过敏、痛觉超敏和脊髓后角细胞受体的改变[1]。帕瑞昔布是第一个可静脉给药和肌肉注射的非甾体类特异性抑制环氧酶2(COX-2)的消炎镇痛药。腹腔镜甲状腺次全切除术创伤大，术后疼痛剧烈,需行术后镇痛减轻痛苦。本研究观察以帕瑞昔布行超前镇痛对患者术后疼痛的影响及不良反应，探讨其对腹腔镜甲状腺次全切除术超前镇痛的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取本院60例拟行腹腔镜甲状腺切除术的手术患者，其中男28例、女32例，年龄18~45岁，ASA Ⅰ~Ⅱ级。所有研究对象术前肝、肾功能、凝血功能检查正常，无药物过敏史，无溃疡病史，术前3个月内未服用过非甾休类抗炎药(NSAIDS)或阿片类药物。将患者随机分为超前镇痛组和术后镇痛组，各30例。镇痛方法超前镇痛组于术前1 h肌内注射帕瑞昔布40 mg，术后6、18 h重复给药；术后镇痛组于手术结束时肌内注射帕瑞昔布40 mg，术后6、18 h重复给药。
1.2 麻醉方法与用药 所有研究对象均在术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg，术程常规监测血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG)。咪达唑仑(0.05~0.10 mg/kg)、芬太尼(2~4 μg/kg)、丙泊酚(1~2 mg/kg)及维库溴铵(0.1~0.15 mg/kg)行麻醉诱导，气管插管后连接麻醉机控制呼吸。术中机械通气，参数调节维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)30~35 mm Hg。术中麻醉维持用药为丙泊酚[4~6 mg/(kg/h)]、瑞芬太尼[8~12 μg/(kg•h)]微量注射泵持续静脉给药，同时吸入1%~3%七氟烷维持麻醉深度。根据手术需要可追加维库溴铵(0.03 mg/kg)。手术结束后所有研究对象均转入麻醉恢复室，符合拔管条件后即拔除气管导管，待呼吸和循环功能稳定并观察30min后转入病房。
1.3 镇痛及安全性评价方法 镇痛效果采用视觉模拟评分法(VAS)评定。观察术后药物不良反应，如恶心、呕吐、腹胀、眩晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等；监测患者各时段生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度；监测术前、术后凝血功能及肾功能。
1.4 统计学方法采用SPSS 16.0软件包对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组VAS比较见表1；两组术后均未发生恶心、呕吐、腹胀、眩晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等药物不良反应，术后生命体征平稳，术前、术后凝血功能、肾功能均在正常范围。
3 讨论
3.1 超前镇痛的理论机制 手术疼痛可以分为2个阶段：初始阶段是当机体受到手术创伤时，可诱导COX-2表达及前列腺素E2释放增加.激活外周伤害感受器的前列腺受体，导致神经元疼痛阈值降低.引发痛觉过敏；继发阶段由组织损伤继而导致炎性介质释放，激活外周伤害感受器，使伤害性信号经脊髓上行传导至丘脑和大脑皮层，在中枢进行整合后产生疼痛感觉。因此，在伤害性刺激前使用镇痛药，可阻止伤害性刺激传入，抑制中枢敏化效应，使术后疼痛减轻，产生超前镇痛效应[2]。
3.2 腹腔镜术后疼痛原因 腹腔镜甲状腺切除术创伤比较大，术后疼痛剧烈。而且气腹导致疼痛更剧烈。另一方面，该手术术程较短.为了能在术中保持足够麻醉深度，又能在术毕令患者及早苏醒。越来越多麻醉医生开始使用瑞芬太尼这一类超短效、可控性好的强效麻醉性镇痛药，然而瑞芬太尼消除快、重复用药无蓄积等特点也导致术毕停药后，镇痛作用迅速减弱或消失。综上，安全高效的镇痛在这类手术中尤为重要。
3.3 帕瑞昔布钠超前镇痛的机制与疗效 帕瑞昔布钠为新型的非甾体抗炎镇痛药，其通过抑制环氧化酶(COX-2)活性进而抑制前列腺素合成，减少炎症递质产生，同时还具有激活阿片神经肽系统，发挥中枢神经型镇痛作用，对围术期急性疼痛或作为传统的阿片类药的替代药治疗提供高效、安全的镇痛作用[3]。本研究中超前镇痛组在术前1 h给予帕瑞昔布，在手术前即予镇痛治疗。结果显示，超前镇痛组术后24、36 hVAS显著低于术后镇痛组，表明腹腔镜甲状腺次全切手术前予帕瑞昔布超前镇痛有效。
非甾体抗炎药(NSAIDs)通过抑制环氧化酶(COX)，以减少花生四烯酸转化成PG等炎症介质，达到抗炎镇痛的目的，是目前疼痛治疗的常用药物。非选择性的NSAIDs几乎都是口服剂型，对术后恶心、呕吐以及不能口服药物的患者不是理想选择。帕瑞昔布是第一个注射用NSAIDs，对COX-2的选择性抑制强度比对COX-1的选择性抑制作用强2.8万倍[4]，因此其不会产生严重的胃肠道药物不良反应。在一系列的临床试验中，出现的药物不良反应主要有静脉疼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、胃十二指肠糜烂和溃疡、牙槽骨炎、咽炎、心动过速和发热等，但这些不良反应多为轻度或中度；另外，还有过敏反应如过敏性、血管神经性水肿以及严重的皮肤反应如多形红斑、剥脱性皮炎、Stevene.Johnson综合征及中毒性表皮坏死。最新研究表明[5]，长期服用昔布类不仅可升高血压或加剧原有高血压，还可加剧肾功能损伤，如减少肾质量、降低肾小球率过滤(GFR)等。因为PG是维持血管张力、水电解质平衡以及肾素释放等的重要介质，COX-2是合成PG的限速酶，过度抑制此酶必然影响血压和肾功能。近期，Akhund等[6]报告了1例因服用塞来昔布200 mg，2次/d，5个月后发生肾乳头坏死。本研究无1例发生胃肠道反应，术前、术后凝血功能、肾功能均在正常范围，术后生命体征平稳，无明显高血压、心律失常现象，表明帕瑞昔布应用于胸外科手术超前镇痛具有较好的安全性。本实验无明显不良反应，可能与使用时间短、剂量小，且选择肌内注射有关。
综上所述，术前肌内注射帕瑞昔布进行超前镇痛具有良好的疗效及安全性。但帕瑞昔布作为非甾体类抗炎药止痛效果远不及阿片类，考虑结合自控镇痛或许能达到更好的效果。
参 考 文 献
[1] 辜晓岚，徐建国.超前镇痛的机制及其研究进展.医学研究生学报,2008,21(1):98-103.
[2] Bisgaard T, Klarskov B,Rosenberg J, et al ......
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