经鼻持续气道正压通气(N-CPAP)治疗早产儿呼吸衰竭38例护理体会
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【摘要】 目的 探讨更有效的经鼻持续气道正压通气(N-CPAP)治疗早产儿呼吸衰竭的护理方法，提高早产儿的生存质量。方法 选择38例早产儿呼吸衰竭的患者，其中18例做为治疗组在以往普通持续气道正压的基础上，给予空气混合仪，精确调整氧浓度及流量，气体经加温湿化，用时给予N-CPAP装置护理，定时检查疏水器，防漏气等，给予患儿肺部物理治疗、保持体位、吸痰等。20例为回顾性病历，给予普通N-CPAP直接气道加压吸氧及常规护理。 结果 经新型N-CPAP治疗及护理组，用机时间明显减少(P<0.05)，各系统并发症明显减少(P<0.05)，血气分析明显改善，动脉血氧分压由(42±4)mm Hg升至(88±7)mm Hg，(P<0.01)。动脉血二氧化碳分压由(63.2±7.1)mm Hg降至(38.2±4.9)mm Hg，(P<0.01)。两组存活率无显著差异(P>0.05)。结论 在新型N-CPAP治疗早产儿呼吸衰竭的基础上给予加强N-CPAP的装置及早产儿呼吸道护理，取得较好疗效，效果显著，是基层医院新生儿科的一种简便易行、无创安全、经济且疗效显著的呼吸支持方法。
【关键词】经鼻持续气道正压通气；早产儿呼吸衰竭；护理体会
早产儿呼吸衰竭是早产儿死亡和致残的主要原因之一。以往机械通气是治疗早产儿呼吸衰竭的有效措施，但呼吸机所致肺损伤(VILI)[1]和呼吸机相关性肺炎(VAP)[2]及普通N-CPAP 不能调节用氧浓度而引起的早产儿视网膜病(ROP)的出现，也越来越引起重视。近年来，国内外一些临床实验报告证实了新型的N-CPAP通道设备是治疗新生儿呼吸衰竭的有效方式，并证实了N-CPAP在新生儿呼吸衰竭治疗中的安全性，尤适用于早产儿。我院采用具有调节吸入氧浓度、氧流量及加温湿化等功能的N-CPAP装置，配合合理的管道护理及早产儿呼吸系统的护理，取得了满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组病例选择2007年8月至2008年10月在我院新生儿病房住院应用N-CPAP 治疗的早产儿18例,按血气分析分Ⅰ型呼吸衰竭PaO2≤6.67 kpa(50 mm Hg)25例，Ⅱ型呼吸衰竭PaO2≤6.67 kpa(50 mm Hg)，PaCO2≥6.67 kpa(50 mm Hg)13例。回顾性病历20例，其基本情况见表1。两组患儿基本情况经统计学处理无显著性差异。
1.2 诊断标准 按照1986年全国新生儿学术会议所制定的初步方案。
1.3 仪器与设备：
1.3.1 N-CPAP氧疗器 采用北京康都医疗器械有限公司生产的包括空气混合器、气体流量表、加温湿化器、疏水器、配套连接管路等组装而成。空气压缩机产生的压缩空气和墙壁氧气连接至空气混合器，产生混合气体(浓度氧)进入加温湿化器，加温至32℃~35℃并湿化后，经鼻塞到达压力瓶。末端硅胶管插入水面下一定深度，给予足够的气体流量，水面下的气柱高度相当于气体回路中的压力值。
1.3.2 血气分析仪 美国i-STAT血气分析仪。
1.3.3 经皮氧饱和度监护仪。
1.4N-CPAP装置及患儿气道护理方法
1.4.1 N-CPAP装置护理 治疗组根据患儿大小、胎龄和日龄，选择适宜的鼻塞与N-CPAP装置连接好管道，对气源氧浓度及温度进行监测，适宜温度32℃~35℃，保证一定的气体流量7~10 L/min左右，硅胶管进入水封瓶时要固定好，不能随便移动，一般控制在6~8 cm H2O，压力水封瓶无气泡逸出时要检查装置有无漏气处，定时检查疏水器，防止水中毒。对照组仅给予适宜的鼻塞及氧气气源及压力。
1.4.2 患儿气道护理方法[4] 治疗组给予颈部仰伸位、闭口、定时翻身、体位引流，拍击胸背部，吸痰，以保持呼吸道通畅，扣击胸背部，各部位扣击1~2min，频率100~120次/min，手抬高距胸壁约2~5 cm。呼吸道分泌物少，每隔4 h一次，分泌物多可每隔2 h一次。对照组常规护理气道一日二次，无加温湿化装置。
1.5 观察指标 所有病例均统计血气分析、用机时间、各系统并发症，主要包括早产儿颅内出血(IVH)、慢性肺部疾病(CLD)、早产儿视网膜病(ROP)、存活率等。两组进行比较，并做统计学分析。
1.6 统计学方法 各观察指标以均数±标准差(x±s)表示，组间采用t检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
18例早产儿呼吸衰竭患儿经N-CPAP治疗前后血气分析明显改善。各项指标差异有显著性(P<0.05)。提示N-CPAP治疗早产儿呼吸衰竭疗效确定。治疗组与对照组IVH 、CLD 、ROP发生有显著性差异(P<0.05)。治疗组经合理的仪器及气道护理后用机时间明显减少(P<0.05)，差异显著。两组存活率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。
3 讨论
新生儿呼吸窘迫综合征(HMD)、早产儿呼吸暂停、早产儿肺炎是早产儿呼吸衰竭的主要原因。N-CPAP的主要作用机理为：①N-CPAP使肺泡保持正压不至于萎陷，增大了弥散面积，使肺泡动脉氧分压差减少，肺内分流量降低，提高了动脉血氧分压。②N-CPAP能减少呼吸乏力和能量消耗，防止或延缓呼吸肌疲劳。③呼气时气道正压可有效地防止上呼吸道及软化的气管、支气管内凹引起的阻塞。④增加呼吸运动的驱动力。增强神经对呼吸中枢的反馈，减少呼吸暂停的发生[4]。近年来，国内外学者在研究通气模式时，竭力想找出一种即有良好治疗效果，又可减少并发症的方法。故N-CPAP装置也在不断进行改善。新型N-CPAP装置是无创的通气方式。本治疗组采用了改进的N-CPAP装置，特别适于早产儿应用。其优点如下：①氧浓度可调节。我院应用国产空气混合器，氧浓度可根据临床及血气分析在0.21至1.0任意调节，避免了无空气混合器只能使用纯氧正压通气造成早产儿氧中毒的危险。本治疗组病例中FiO2不超过0.6，故可减少慢性肺疾患(CLD)及早产儿视网膜病(ROP)的发生，P<0.05差异显著。目前均已出院，随诊中未见以上并发症发生。②加温湿化。吸入气体经加温湿化器处理后维持在32℃~35℃左右，可提供呼吸道合适的温度及湿度，适当的减少氧气及能量的消耗；而适当的温度还可以减少呼吸道水分的丢失，减少每日输液量，从而减轻心脏负荷；适当的温度还可保护呼吸道黏膜及纤毛功能，有利于痰液的排出。在加温湿化的基础上治疗组根据患儿痰液的多少，每2 h或每4 h给予翻身、体位引流、拍击胸背部、吸痰等以保持呼吸道通畅，明显改善血气。表2中治疗前后动脉血PaO2由(42±4)mm Hg升至(88±7)mm Hg，(P<0.01)。动脉血PaCO2由(63.2±7.1)mm Hg降至(38.2±4.9)mm Hg(P<0.01)，减少用机时间(P<0.01)有统计学差异，说明肺部物理治疗及护理在改变血气中的重要性。③早期应用N-CPAP可起到事半功倍的效果，可使大部分早期呼吸衰竭的患者病情得以控制，进而减少机械通气的应用。在应用N-CPAP的过程中还应注意如下护理：①保证一定的气体流量 ......
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