浅谈现行卫生政策对乡镇卫生院管理道德的影响
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【摘要】 卫生政策影响乡镇卫生院管理者和全体职工的道德行为，国家卫生经费投入不足、投向结构不合理、脑体倒挂等影响尤大。时下，国家正在推行“新医改”试点。新医改的核心对乡镇卫生院而言，是取消药品加成，实行基本药物制度和药品“零差价”销售，加强农村社区卫生和公共卫生服务建设。而实行药品“零差价”后，作为原来主要以药品收入来维持生存和运转的乡镇卫生院如何生存和发展？原来的药品差价以何渠道来补充？是我们大家共同关心的问题。因此，笔者认为，必须调整卫生政策，增加卫生院投入，从而有助于强化卫生院道德管理。
【关键词】卫生政策；乡镇卫生院；管理道德
乡镇卫生院管理道德是乡镇卫生院管理者在实施医院管理过程中必须遵循的人与人之间关系以及个人与社会之间行为规范的总和[1]。宏观卫生政策和院内规章制度都影响着医院管理者和全体职工的道德行为。当前，投入补偿不足是困扰卫生事业发展的一大难题[2]。投向结构的不合理，脑体倒挂等均影响乡镇卫生院管理的道德行为。具体表现如下：
1 投人不足对乡镇卫生院管理道德的影响
多年来，乡镇卫生院的差额补助占人头经费的比重逐年减少，而乡、村两级卫生机构担负着农村60%以上的医疗任务和90%以上的预防保健任务。经费投入与承担任务的巨大反差使乡镇卫生院处在生存难的危机之中。笔者了解过67家乡镇卫生院院长，近2年来院内收支:收支相抵略有节余有20家，占29.8%；12家持平，占17.9%；35家亏损，占52.3%。可见，占70%以上的后两类卫生院生存是困难的，谈何发展？虽然上级部门三令五申不准医院定经济指标、开单提成等，但迫于现状，为了医院生存和发展，院长们只好绞尽脑汁，使出浑身解数，制定一些促使医院经济收益上升的制度和办法。
1.1 定任务，经济指标定到个人。此法在我省乡镇卫生院使用得非常广泛。通过采用 “定”与“奖”，制定综合目标责任制和院科两级核算管理办法等实施。其核心是工作任务定到个人，根据工作量给予奖金或浮动工资。工作量与金钱挂钩，就可激励职工的积极性，同时也提高了卫生院的经济收人，缓解了经济困难。问题是这类办法难以保证医疗质量与医德医风，虽然各个院的管理办法都有医疗质量、医德医风考核的内容，但笔者研究过这些指标几乎都难以量化、难以考核，实际上只起赔付约束作用。到头来，只要不发生医疗纠纷或事故，考核的落脚点主要还是在于工作数量和经济指标，从而出现了“重经济、轻质量、轻服务”等歪曲现象。
1.2 定检查，检查费有提成。不少卫生院的检查都定了指标，为使临床辅助科室的任务得以完成，又规定医生每开一张化验单、超声检查、X光检查单可以提成多少钱，以刺激医生多开检查。这实际上也在刺激过渡消耗本已贫乏的卫生资深，违背了卫生经济道德的低投入高功效的效益原则。
1.3 定药品任务，药品费用高。多数乡镇卫生院业务收入以药品收入为主，为增加药品消费金额，同种药品中尽量使用价格高的，这在一些经济较发达的农村普遍可见，还有的药房见某种药品差价多就大批购进，差价少的常用药遭到冷落，影响了临床治疗，助长了以药养医现象。
1.4 开办卫生所，抓收入。为利用富余卫生人力资源，抽调人员开办卫生所者不少。对办卫生所总的办法也是定经济指标，让卫生所的人“八仙过海，各显神通”。缺乏强有力的控制医疗质量与医德的约束机制。院长们私下透露，不这样干没办法，目的还是增加业务收入，解决职工的工资和福利待遇问题。
1.5 为赢利，牺牲必要的满意服务。有的卫生院美其名曰为患者开展全满意服务，收治新入院患者，不论患者是否需要，病房售其一套面盆、毛巾等洗刷用具；妇产科为每位新生儿照相、发生日纪念牌等。笔者认为这些服务可能有助于住院患者的身心健康，但不必成为常规服务，这些服务并非对每一个病员都必需。
上述诸举措使不必要的检查、非必需服务、大处方比比皆是，院长们只有充耳不闻，视而不见，最终是患者利益受损。按照医院的经济管理必须服从患者的根本利益，必须服务于医院的社会责任的医德原则，如果一味追求经济利益，医务人员的道德行为容易与上述原则相悖。
2 投向结构的不合理，影响管理道德
2.1 预防为主的卫生工作方针使中国在控制急性传染病和寄生虫病方面获得了举世嘱目的成就，使只有发展中国家经济水平的我国达到或接近了发达国家的健康水平，然而，卫生经费的投向结构不尽合理、防保经费的投入不足，严重地影响了医院领导的管理行为和防保事业的发展，反映在乡镇卫生院的防保经费至多只能按人头工资拨款，有的仍然在消减压缩防保经费，个别地方甚至“断奶、断粮”[3]。
2.2 乡镇卫生院工作人员的福利、差旅、办公费、设备投入、专业培训缺乏经济支持。这就迫使卫生院领导思想上重医轻防，组织上防保人员达不到占卫技人员25%以上的要求[4]。
2.3 行动上易处于被动，服务内容上难以深化，偏移了卫生院“医疗、预防、保健、康复”于一体的功能。在村一级，乡村医生预防注射每次补助0.2元也难以调动他们的积极性，影响了防保成绩的巩固，初级卫生保健工作难以落实。
3 “脑体倒挂”现象，影响医德行为
有位脑外科大夫曾气愤地对我讲，有次他值夜班，收住一位脑外伤患者需行紧急开颅手术，家属请来理发师用了15min为患者理了发，付15元理发费。这位资深的脑外科专家彻夜不眠，紧急开颅手术挽救了患者的生命，而他的额外报酬仅仅是2.00元误餐费，这真是“开颅的不如剃头的”!美国心理学家亚当斯的研究指出，报酬分配不公平使医务人员心理失衡，他们工作的积极性就会受到抑制，医疗行为变形扭曲，滋长了收受红包的不正之风.影响了医务人员的医德价值和职业责任感，甚至导致医疗骨干弃医“下海”。
综上所述，笔者认为:必须调整卫生政策，增加卫生院的投入，才能强化卫生院管理道德。具体可采取下列措施。
3.1 乡镇卫生院执行新医改政策后，取消药品加成，实行药品“零差价”销售和基本药物制度，全面开展社区卫生和公共卫生服务。而实行药品“零差价”后，作为原来主要以药品收入来维持生存和运转的乡镇卫生院如何生存和发展？原来的药品差价以何渠道来补充？笔者认为，必须增加国家对卫生工作的主渠道投人，争取多渠道、多形式社会投入。保证县、乡政府年度卫生事业经费拨款逐步达到占两级财政支出80%以上；或将乡镇卫生院划为全额拨款事业单位，实行收支两条线，财政隶属关系由县级财政垂直管理。同时争取社会力量集资、捐款、联合办医，也可在院内开展集资、股份制的尝试，以加强卫生院的财力支持。
3.2 调整投向结构。即卫生投入要落实向预防保健倾斜的政策，确保对防保的投入除防保人员的工资外，应包含防保人员的福利、办公、差旅、培训进修等费用及必须的技术设备投入的费用，乡级财政不得任意裁留防保经费。在此基础上，坚持开展防保有偿与无偿服务相结合，有偿服务的收入主要用于业务活动以扩大提供更多的防保服务。
3.3 开展特色专科。笔者曾调查百余家卫生院，认为每家卫生院都要注意开展特色专科，充分发挥专科带动作用，才能使卫生院在自我发展中积累坚实的经济基础，建立起良好的医院管理道德[5] ......
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