坦索罗辛在较大输尿管下段结石ESWL后辅助排石的疗效观察
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【摘要】 目的 探讨体外冲击波碎石(ESWL)治疗较大输尿管下段结石术后应用坦索罗辛，对于提高结石清除率的有效性与安全性。方法 应用随机对照的临床试验方法，对80例较大输尿管下段结石(直径大于10 mm)的患者进行了为期4周的观察，在接受首次ESWL治疗后，对照组(n=40)接受保守治疗，治疗组(n=40)除保守治疗外，每日服用坦索罗辛0.4 mg。结果 首次ESWL后2周随访末，治疗组的结石清除率(82.5%，33/40)显著高于对照组(52.5%，21/40)(P<0.05)，期间绞痛平均次数及平均VAS评分显著低于对照组。第二次ESWL后2周末随访，治疗组的结石清除率(95%，38/40)，显著高于对照组(62.5%，25/40)(P<0.05)。结论 ESWL后应用坦索罗辛，可以显著提高较大输尿管下段结石清除率及治疗效率，而且可以减轻术后绞痛，不良反应发生率低。
【关键词】
输尿管下段结石；α肾上腺素能阻滞剂；碎石术
为观察盐酸坦索罗辛在输尿管下段结石体外冲击波碎石(ESWL)后辅助排石中的疗效，我们于2007年8月至2011年3月对80例较大输尿管下段结石患者进行分组研究，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例，男47例，女33例；年龄19~65岁，平均(33±14)岁，入选本研究的病例均为单发输尿管下段结石。结石的大小均经彩超和X线腹部平片或IVU确定，入选范围在10 mm至20 mm之间。患者的排除标准包括：结石停留输尿管原位超过3个月，未成功ESWL治疗史，血肌酐升高(2 mg/dl以上)，泌尿系感染，严重积水，输尿管下段狭窄，正在接受钙拮抗剂或α1肾上腺素能阻滞剂治疗以及其他ESWL禁忌证。ESWL术前一周内须完成各项临床评估，包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学以及心电图检查。
1.2 治疗方法
所有病例均以深圳晶通电子有限公司、西安晶通医疗器械有限公司联合生产的银星TS-153B型B超定位体外冲击波碎石机行体外碎石，电压6~9.5 KV，冲击次数达到2500次，则结束ESWL。术中无患者接受麻醉和镇痛治疗。ESWL术后，患者随机分为两组。组1(对照组)接受保守治疗，包括口服3 d左氧氟沙星(0.2 g,bid)，多饮水。组2(治疗组)除保守治疗外，每日口服坦索罗辛0.4 mg。在首次ESWL术后2周中，所有患者须填写病情日记，内容包括：肾绞痛发作次数及程度，有无结石排出，以及药物治疗副作用。肾绞痛程度应用可视化分析量表(VAS)评分，评分范围0-10分，0分表示无疼痛，10分表示曾感受到的最严重的疼痛。在首次ESWL后2周随访末，所有患者接受临床检查，复查彩超、腹部平片或静脉肾盂造影以明确结石是否成功清除，患者的病情日记也将记录。如果输尿管下段内残留结石直径大于5 mm，则患者接受第二次ESWL，术后患者根据分组继续接受上述治疗并填写病情日记。第二次ESWL后2周末再次上述评估。如果患者残留结石直径仍大于5 mm，则建议接受其他手术治疗。
1.3 统计学方法
采用SPSS软件对两组数据进行统计学分析和处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组间病例在年龄性别以及临床特点方面无显著差异，无病例脱离随访。在首次ESWL后2周随访末，治疗组的结石清除率为33例(82.5%)，对照组为21例(52.5%)，两组比较排石率差异有统计学意义(P<0.05)。平均排石时间治疗组为(5±3) d，对照组为(11±3) d，两组比较平均排石时间的差异有统计学意义(P<0.05)。根据患者首次ESWL后2周随访中病情日记，对照组、治疗组因肾绞痛发作而需镇痛治疗者分别为6例(15%)，2例(5%)，均给予曲马多针100 mg肌肉注射后疼痛缓解，镇痛治疗使用率比较差异有统计学意义(P<0.05)。在第二次ESWL后2周随访中，治疗组的结石清除率达到了(95%，38/40)，显著高于对照组(62.5%，25/40)。在第二次接受ESWL的患者中，治疗组平均VAS评分(2.41±1.37)仍然显著低于对照组(3.96±1.93)(P=0.006)。
根据患者的病情日记，在首次ESWL后2周的随访中，各组均未见坦索罗辛相关副作用，而第二次ESWL后2周中，治疗组有1例患者(2.5%)出现轻微头晕症状，未采取其他治疗措施，继续用药后2周末停药，症状缓解。未见其他坦索罗辛相关副作用。
3 讨论
ESWL治疗较大输尿管结石效率始终不令人满意，随着结石个体的增大，其治疗效率会逐渐减低[1]。而在ESWL之后，结石碎片在排出过程中可能造成输尿管梗阻，从而增加输尿管内压，导致严重的肾绞痛[2]。影响结石排出的主要原因有：结石的大小、输尿管是否狭窄、输尿管平滑肌痉挛、结石周围黏膜水肿、疼痛、感染等。其中有些因素可以通过适当的治疗手段进行调节，如纠正感染，缓解痉挛，减轻水肿，改变输尿管蠕动和收缩。
由于输尿管结石向下移动刺激输尿管壁引起输尿管平滑肌痉挛、黏膜水肿及疼痛等症状，因此，在药物排石治疗过程中应用输尿管平滑肌松弛剂就有助于结石排出。扩张输尿管平滑肌的药物主要包括胆碱能受体拮抗体、β受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂、α受体拮抗剂等。研究发现输尿管壁上存在α和β肾上腺素能受体，其中主要是α受体，α受体又可分为α1和α2受体[3]。研究表明，在输尿管下段的生理作用方面起主要作用的是α1受体，α1受体对逼尿肌收缩和远端输尿管痉挛所起的作用最强，尤其是壁段输尿管。壁段输尿管是第三个生理狭窄区，对结石的移动阻碍最大，所以α1受体拮抗剂是目前最理想的治疗药物[4]。
α1受体抗结剂可抑制输尿管张力，降低其蠕动频率和幅度，因此可降低壁段输尿管压力，增强尿液传输能力。盐酸坦索罗辛可选择性的作用于α1受体，它可增加尿流脉冲，相应增加结石上方的压力，同时还可减弱输尿管蠕动，相应降低结石以下输尿管壁段的阻力。在结石周围的输尿管壁段形成一个压力梯度，最终形成一个较强的推力促使结石排出[3]。国内临床研究表明，坦索罗辛不仅能提高输尿管下段结石ESWL后的排石率，而且可以减少肾绞痛的概率，具有可靠的安全性，建议作为输尿管下段结石ESWL后的辅助排石方法。近年来的一些前瞻性随机对照试验，进一步证实了坦索罗辛可以提高ESWL治疗肾输尿管结石的结石清除率，并指出这一辅助治疗意义对于较大结石更为显著，而且坦索罗辛有助于避免术后石阶的出现以及减少其他外科干预[5,6]。
在本组病例中，对于治疗直径大于10 mm的输尿管下段结石，每日口服坦索罗辛0 ......
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