脾部分切除术治疗门静脉高压的临床研究
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门静脉高压可以导致消化道出血等严重并发症，因此需要积极治疗，门脉高压的外科治疗方法中，肝脏移植是最有效的治疗手术，但由于其价格等因素，施行肝移植还不能普及，患者主要靠姑息性手术治疗。目前姑息性手术主要以脾切除加分、断流为主，这些手术目的是要解决脾功能亢进、降低门静脉压力及尽量解除消化道出血等，然而术后亦出现一些相应并发症，如血液粘滞度增加及凶险感染、门静脉系统血栓形成、肝性脑病等，随着人类对脾脏功能的深入认识，目前认为治疗门静脉高压中保留部分脾能减少术后的一些并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从2006年3月至2010年3月收治肝炎肝硬化后门静脉高压患者共51例(治疗组)，其中男31例，女20例，年龄42~64岁。肝功能Child-Pugh A级40例，B级11例。入院后经胃镜检查发现患者均食管-胃低静脉中重度曲张，计划实施门静脉断流术加脾部分切除术。与我院同期选取的同等例数、同等患病状况(脾全部切除术加门静脉断流术，对照组)患者比较治疗效果及术后免疫功能。
1.2 手术方法 治疗组在全麻下实施门静脉断流术加脾部分切除术；对照组在全麻下实施脾全部切除术加门静脉断流术。具体方法:治疗组采用进腹后测压管检测门静脉压，先游脾韧带并切断，在胰腺附件小心显露脾门部解剖结构，游离出脾动脉并用胶带结扎，阻断脾脏血液供应，脾脏血液回流，分离出脾结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带及脾膈韧带，小心脱出脾脏，于脾蒂分离上、中叶动、静脉结扎并切断，切除脾脏的中上部分，保留血管完整的脾下级，保留脾组织约9 cm×6 cm×4 cm，脾断面用4号丝线∞ 字缝合，然后放开脾下级血管检查脾断面是否渗血。将残脾置于后腹腔并缝合固定，将部分大网膜覆盖缝合处，然后离断贲门周围血管。对照组采用完全结扎脾动脉并将脾脏完全切除，然后离断贲门周围血管。 术后分析比较治疗组及对照组手术前后门静脉压力、应用放射免疫法检测手术前后IgM的水平、血清Tuftsin含量、外周血细胞计数、B超。
1.3 统计学方法 数据均以均数±标准差(x±s)表示，所有统计学处理均采用SPSS统计软件包进行，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 门静脉压力检测 治疗组及对照组门静脉压力术前(3.91±0.45)kPa及术后(2.68±0.31)kPa对比均有显著下降。
2.2 血清Tuftsin检测 治疗组术前270±13.1,术后268±10.5术前术后比较没有显著差异(P>0.05)。对照组术前271±12.3，术后119±9.8，术前术后比较有显著差异(P<0.05)。
2.3 血清免疫球蛋白IgM测定 治疗组术前(2.41±1.11)，术后(2.52±1.05)术前术后比较没有显著差异(P>0.05)。对照组术前(2.77±1.03)，术后(1.70±1.08)，术前术后比较有显著差异(P<0.05)。
2.4 外周血细胞计数测定 治疗组及对照组白细胞及血小板减少均得到纠正。
2.5 B超检测 术后2个月检测，治疗组无脾增大。
2.6 胃镜检测 术后6个月治疗组及对照组胃镜检测食管胃底静脉曲张均现象消失。
2.7 随访结果 术后随访1年，治疗组消化道出血2例，发生率3.9%，对照组消化道出血发生3例，发生率5.8%，治疗组出现肝性脑病2例，发生率3.9%，对照组发生肝性脑病2例，发生率3.9%。
3 讨论
目前治疗门静脉高压主要应用脾切除术加门静脉分、断流术，但是随着脾脏生理功能的不断深入研究，保脾越来越受到重视。有研究认为，[1，2]部分保留脾比脾全部切除要保留更多的免疫功能，而且术后脾功能亢进现象也消失。脾是人体IgM免疫反应的主要基地，也是人体血液抗原免疫应答的主要场所，在细胞免疫方面，由于脾内含有大量T细胞、B细胞、脾内巨噬细胞约占全身吞噬功能的8%。因此脾切除后脾的生理功能及免疫方面的功能都被破坏，可能导致严重术后并发症。同时脾切除后机体抗肿瘤作用，对血细胞形态、功能及血液流变学，对内分泌激素、细胞因子和炎性介质等均有较严重的负面影响引。
部分保留脾脏加贲门断流术与脾全部切除术后门静脉高压都得到缓解，本研究治疗组患者术后门静脉压力显著降低(P<0.05)。血清Tuftsin是脾吞噬细胞功能的敏感指标，本研究中对照组治疗前后血清Tuftsin显著降低，而治疗组血清Tuftsin治疗前后没有显著变化，说明脾部份切除术在一定成度上保留了脾的吞噬细胞功能。脾是产生IgM的主要基地，脾切除会导致IgM的减少，从而影响人体免疫功能，本研究显示治疗组手术前后IgM没有显著差异，而对照组治疗前后IgM显著不同，因此可以表明部分脾切除一定程度上保留了与脾有关的免疫功能。外周血细胞计数显示部分脾切除与传统全脾切除一样可以改善门静脉高压导致的血像状况。B超及胃镜显示术后食管-胃底静脉曲张得到了缓解，而且脾未增大。 本研究显示脾部份切除加本门周围断流术治疗门静脉高压术后未增加并发症发生率，术后消化道出血及肝性脑病与对照组相比没有显著差异(P>0.05)。术后长期生存时间还有待进一步研究。有人认为对部分脾切除术治疗门静脉高压可能会导致肝纤维化增加，但本研究手术前后肝脏影像学未发现肝脏纤维化增高，但这一问题还有待于进一步的研究[3]。
综上所述，不完全结扎脾动脉主干脾大部切除术治疗门静脉高压治疗效果与传统脾全部切除术相比无显著差别，同时该方法又保留了残脾的正常血液循环及生理功能，维持了血清Tuftsin正常水平及机体免疫功能 ......
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