肺源性心脏病合并心力衰竭的临床诊治体会
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【摘要】 目的 探讨肺源性心脏病合并心力衰竭的临床诊治措施。方法 回顾分析60例患者的临床资料。结果 本组60例患者经抢救，成功54例,死亡6例，经抢救获得成功的病例经上述治疗后均取得了满意的效果。咳嗽、气促、发绀明显减轻、两肺湿啰音消失、下肢水肿明显消退；20例治疗前心功能Ⅲ级；本组治疗成功的54例患者，显效32例，有效16例，无效6例。结论 肺源性心脏病合并心力衰竭由不同程度的肺部感染导致心力衰竭,故肺部感染是肺心病心力衰竭最直接最常见的诱因，经治疗大部分患者可临床治愈，效果满意。
【关键词】
肺源性心脏病；心力衰竭；诊治；药物治疗
慢性肺源性心脏病(肺心病)是由于支气管肺组织、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺血管阻力增加,产生肺动脉高压,进而使右心室扩张或/和肥厚,容易发生右心功能衰竭甚至全心衰竭[1]。本组病例均由不同程度的肺部感染导致心力衰竭,故肺部感染是肺心病心力衰竭最直接最常见的诱因。我科自2006年4月至2011年4月治疗肺心病心力衰竭60例,疗效满意,总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例患者均符合全国第三届肺心病会议修订的标准,均确认为肺心病心力衰竭,其中男49例,女11例;年龄50~86岁，全部病例均有咳喘病史,均有中度及以上发绀,呼吸困难,肺部均有干湿啰音；有明显哮鸣音者24例,全部患者均有心脏扩大,心率>100次/min,颈静脉怒张,肺动脉瓣区第二心音亢进,心尖区及三尖瓣区收缩期杂音脉反流征阳性,肝肿大及双下肢水肿等肺动脉高压及右心衰竭体征,心力衰竭Ⅰ度15例,Ⅱ度25例,Ⅲ度20例。
1.2 诊断标准 有慢性支气管炎、肺气肿或其他肺血管病变,因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全,并有心电图、X线表现,再参考心电向量图、超声向量图、肺功能或其他检查,可作出诊断。
1.3 治疗方法 全部患者均卧床休息并注意保暖,限制钠及水的摄入,给予持续低流量吸氧,积极抗感染,畅通气道,改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭,积极处理并发症;经上述治疗效果不佳或不宜应用洋地黄类强心剂者,则用酚妥拉明20 mg，多巴胺20 mg,加入5%葡萄糖注射液200 ml中静脉滴注,30滴/min,1次/d;川芎嗪注射液100 mg加入5%葡萄糖200 ml中静脉滴注,1次/d;硝酸甘油5 mg，肝素50 mg,加入5%葡萄糖100 ml中静脉滴注,20滴/min,1次/d,7 d为1疗程；用药前后观察心率、心律、呼吸、血压、尿量等变化。每天定时观察并记录患者心力衰竭症状及体征变化,心力衰竭控制后停药。
1.4 疗效判断标准 显效:2~3 d内咳嗽、气促、水肿、肺部啰音消失或减轻,发绀明显减轻,心率降至100次/min以下。有效:4~6 d上述症状和体征部分减轻或好转。无效:7 d以上心衰症状和体征无好转。
2 结果
本组60例患者经抢救，成功54例,死亡6例，经抢救获得成功的病例经上述治疗后均取得了满意的效果。咳嗽、气促、发绀明显减轻、两肺湿啰音消失、下肢水肿明显消退；20例治疗前心功能Ⅲ级；本组治疗成功的54例患者，显效32例，有效16例，无效6例。
3 讨论
本组病例均由不同程度的肺部感染导致心力衰竭,由于感染引起支气管分泌物增多,造成通气阻塞,使呼吸频率增加;缺氧又进一步引起肺小血管痉挛,增加右心负担,再加细菌毒素加重心肌损伤,加重心力衰竭[2]。常规吸氧可改善呼吸功能和缓解心肌缺氧状况,以持续低流量吸氧为特点；限制钠盐摄入,给予解痉止喘药物,如氨茶碱或喘啶静脉滴注;早期应用肾上腺皮质激素地塞米松可达到协同抗炎,起到解除气道痉挛、保护心肌、中和毒素及减轻肺水肿的作用；控制感染是治疗肺心病心力衰竭的关键，常用的有青霉素类、喹诺酮类、氨基苷类及头孢类抗生素。对长期反复感染或者大量使用多种抗生素的患者应联合且足量用药,以杀灭革兰阴性杆菌为主,兼对革兰阳性球菌有效的药物。患者在吸氧、改善通气、积极有效控制感染后,患者的病情一般可获得明显的缓解,可表现为尿量增多、浮肿消退、肿大的肝脏缩小及压痛消失等,一般不需要加用利尿剂，但对病情较重者可适当选用利尿剂，可减少血容量、减轻右心负荷,有利于浮肿消退。但长期应用利尿剂,可使体液丢失,有效循环血量不足,易导致肺性脑病的发生;易引起电解质紊乱，用药期间需密切观察电解质的变化；强心剂的应用:若病情重且心力衰竭持续不改善,可酌情使用强心剂,剂量约为常规剂量的1/2或2/3,且宜选择作用快、排泄快的制剂,用药前应注意纠正缺氧,防治低钾血症,以免发生药物毒性反应；血管扩张剂的应用:血管扩张剂能够减轻心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收缩力,对部分顽固性心力衰竭有一定疗效；血管扩张剂在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉,往往造成体循环血压下降,反射性使心率增快,氧分压(PaO2)下降;二氧化碳分压(PaCO2)上升等不良反应，因此限制了血管扩张剂在肺心病的作用,若长期使用血管扩张剂应注意与利尿剂配合使用,并应从小剂量开始应用,逐渐增加剂量;同时严密监测血压,及时调整剂量,以防血压下降明显而致重要脏器灌注不足[3~5]。酚妥拉明是α受体阻滞剂,能缓解支气管痉挛,降低气道阻力,从而改善通气功能,降低PaCO2,提高PaO2。多巴胺在小剂量范围内可兴奋多巴胺受体,使皮肤及骨骼肌血管收缩,有升压作用;可抵消酚妥拉明致降压作用,对心、肾、脑、肺血管可使其扩张,改善重要脏器功能。
二药合用,酚妥拉明可阻断多巴胺的a受体兴奋作用,而多巴胺可防止酚妥拉明引起的血压下降,从而协同改善心功能及肺循环,同时又抵消对体循环血压的影响；活血、抗凝剂的应用：慢性肺心病患者因缺氧产生继发性红细胞增多症,血液流变学有浓、黏、聚、缓特点,川芎嗪注射液降低血液黏滞度,降低毛细血管通透性而减轻水肿,扩张肺血管和冠状动脉;小剂量肝素降低血液黏滞性,因而能解除肾脏及肺脏微循环障碍,可产生利尿作用；肝素能激活和释放肺泡壁的蛋白酶,使呼吸道黏稠分泌物分解；肺内巨噬细胞增多,吞噬功能提高,有清除痰液作用,可改善心肺功能,减轻临床症状。
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2008:96 ......
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