无创正压通气在急性左心衰竭治疗中的应用研究
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【摘要】 目的 探讨无创正压通气在急性左心衰竭治疗中的应用价值。方法 46例急性左心衰竭患者随机分为治疗组和对照组各23例，两组均给予常规抗心衰药物治疗，对照组给予鼻面罩吸氧，治疗组应用BiPAP无创通气治疗，对比两组的疗效以及血气分析等指标情况。结果 治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组的心率、呼吸频率、PaO2、PaCO2、pH指标均较治疗前和对照组治疗后比较，均有统计学差异(P<0.05或0.01)。结论 无创正压通气治疗急性左心衰竭安全有效，可降低病死率，提高抢救成功率。
【关键词】
无创正压；机械通气；急性左心衰竭
急性左心衰为临床常见急症之一，该病起病急、发展快、病死率高。急性左心衰患者合并有急性肺水肿和呼吸衰竭，容易发生心源性休克或心搏骤停。近年来对急性左心衰的治疗强调早期应用无创正压通气，以达到纠正患者低氧血症，改善心肺功能，减少并发症的目的[1]。我科于2008年1月至2011年1月采用无创正压通气在急性左心衰竭患者23例，并与常规鼻面罩吸氧治疗的23例比较，结果显示疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择在我科接受治疗的急性左心衰竭患者46例，其中男26例，女20例，年龄52~87岁，平均(58.3±17.6)岁，病程3~26年。患者心功能Ⅳ级(NYHA分级)，均有呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、出汗、紫绀等表现，部分患者出现咯粉红色泡沫痰，听诊两肺均有中量以上湿啰音，可闻及舒张期奔马律，诊断均符合急性左心衰标准[2]。原发病分别为缺血性心脏病29例、风湿性心脏病7例、扩张型心肌病5例、高血压性心脏病4例和老年退行性瓣膜病变1例。排除有神志障碍、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、血、气胸等疾病者。患者按随机数字表法随机分为治疗组和对照组各23例，两组患者的年龄、性别、病程、血气分析、心率以及基础疾病等资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组均给予心电监护、动脉血气指标监测，采用常规抗心衰的治疗方法，给予强心、利尿、血管扩张，纠正水电解质紊乱等治疗。对照组仅给予鼻面罩酒精吸氧，吸入气氧流量4~7 L/min，治疗组应用BiPAP呼吸机(美国伟康公司生产，S/TD型)进行无创通气，配以湿化器治疗。患者取半卧位，经鼻面罩吸气。吸气压力(IPAP)8~10 cmH2O，呼气压力(EPAP)2~4 cmH2O，氧流量4~7 L/min，呼吸频率14次/min。呼吸机模式：S/T模式。治疗过程中根据病情调整IPAP、EPAP、氧流量以及呼吸频率，当病情好转后逐渐降低IPAP、EPAP和氧流量直至脱机。机械通气过程中严密监测患者生命体征变化，记录心率、血压、呼吸频率等指标，脱机后改用鼻导管吸氧继续治疗。
1.3 疗效标准 参照秦贵玺制定的标准[2]，其中显效：临床症状与体征消失，血气分析显示各项指标基本正常；好转：临床症状与体征明显改善，血气分析指标较治疗前明显好转，但未完全恢复正常；无效：临床症状、体征及血气分析指标无明显改善或恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数。
1.4 统计学方法 研究数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，两组疗效比较采用秩和检验，两组计量资料采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较 对照组7例、治疗组1例因多器官功能衰竭死亡，治疗组(96.5%)总有效率高于对照组(82.6%)，差异有统计学意义(χ2=5.447, P=0.020)，两组间疗效比较，经秩和检验显示差异有统计学意义(u=2.2984, P=0.0215)。见表1。
2.2 两组临床指标比较 两组治疗前各项指标比较无显著性差异，经过治疗后，治疗组各项指标较治疗前明显改善(P<0.05或0.01)，而对照组改善不明显(P>0.05或0.01)，且治疗组治疗后各项指标均好于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。见表2。
2.3 并发症 治疗组出现腹胀、口咽干燥、排痰障碍并发症各1例，经对症处理后好转，无1例发生面部压伤、刺激性角膜炎、吸入性肺部感染等严重并发症。
3 讨论
急性左心衰竭时，心排血量急剧降低和肺循环淤血导致肺血管内静水压升高，血管内液体外渗引起肺水肿，影响肺换气功能，出现通气/血流(V/Q)比例失调和低氧血症；机体此时对低氧血症代偿呼吸增强，患者用力呼吸，导致呼吸肌做功增加，最终使呼吸肌疲劳，引起二氧化碳潴留[3]。因此，急性左心衰时，患者早期因缺氧、极度呼吸困难的容易发生缺血缺氧性脑病，后期则因为二氧化碳潴留、酸中毒导致的组织及器官的损伤，循环衰竭甚至多器官功能衰竭，同时酸中毒使机体对血管活性药不敏感等，加上机体循环功能下降，常规的抗心衰药物不能及时有效的发挥作用，有研究报道该病的病死率可高达80%[4]。因此，快速纠正机体缺氧状态是治疗急性左心衰竭的关键，机械通气能迅速提高血氧分压从而改善缺氧状态，从而提高抢救的成功率。
机械通气治疗急性左心衰的机制为：增加气体交换、降低氧耗；减轻肺泡和肺间质水肿，改善通气血流比例；降低呼吸肌作功，减少呼吸肌疲劳；增加胸内正压，减少回心血量，降低心脏前负荷[5]。与常规鼻导管吸氧比较，BiPAP面罩式机械通气可以更迅速的提高机体血氧含量，缓解组织缺氧，改善呼吸困难。而且呼吸机采用的非侵入性通气方式，减轻了患者的心理负担，使患者容易接受，而且操作简便，同步性能较好，能达到良好的人机配合[6]。本研究中，治疗组无需气管插管病例，我们认为这与与呼吸机治疗短期内纠正缺氧，血液动力学很快稳定，避免病情进一步恶化有关。治疗组和对照组均有患者死亡，但治疗组死亡率比对照组低，表明采用无创正压通气有较好的抢救效果。同时，临床指标比较也表明，治疗组治疗后各项指标均较治疗前有明显改善，表明该技术能够迅速提高机体的氧分压，改善患者病情，提高对药物的敏感性，从而提高了抢救成功率和降低死亡率，为患者进行原发病治疗提供了宝贵时间。此外，本研究中治疗组未发生严重并发症，表明该技术安全高，对患者无明显影响。
总之，采用BiPAP呼吸机进行无创正压通气急性左心衰竭安全有效，可降低患者病死率，提高抢救成功率，值得临床进一步推广应用。
参考文献
[1]张旭红,宗和尧.机械通气在治疗急性左心衰竭中的作用.中华急诊医学杂志, 2006,15(9):852-854.
[2]秦贵玺 ......
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