经皮椎体成形术并发症防治
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4.2 并发症的相关因素及预防
骨折病因、部位及程度会对并发症的发生构成一定影响，但医源性因素显然影响更大。本组资料显示，骨水泥渗漏并发症在PVP技术开展的早期高达48.3%，通过加强体外训练，提高手术技巧，这一并发症的发生率下降到4.5%。因此，PVP并发症的预防措施主要是：①正确掌握适应证。②术前全面掌握患者的身体状况及相关病史。③术前认真分析病变性质、程度及部位，制订合理的手术计划和应急处理预案。④手术必须在C型臂X线机、DSA或CT引导下进行，全程监控骨水泥注射。⑤准确把握骨水泥调配比例及注射时间、压力，过稀易发生渗漏，过稠则注入困难。⑥骨水泥弥散越过椎体中线即可，不能一味追求注入量而使渗漏风险成倍增加。
以下几种情况可使并发症风险增加：①在骨质疏松性压缩骨折的椎体后壁破损将使骨水泥更易渗漏入椎管，因此术前应常规行CT或MRI扫描以了解骨折椎体边缘尤其是后缘骨皮质的完整性。②过大压缩程度的陈旧性骨折，由于椎体骨小梁畸形愈合，椎体内阻力大，骨水泥注入困难，同时也加大渗漏的风险，Barr等[3]认为压缩程度在胸椎超过50%、腰椎超过75%就不适宜行PVP。③肿瘤导致的椎体压缩骨折患者，往往椎体后壁及椎弓根发生溶骨性破坏、缺损，骨水泥渗漏并造成脊髓神经损害的可能性更大，应慎重选择。④心脏病患者可能不能耐受俯卧位手术，易发生心脏骤停、一过性低血压和意识障碍等并发症，术中应加以心电监护，或可尝试侧卧位手术。⑤慢性阻塞性肺病患者术中术后应监测血气分析，但发生肺栓塞的风险仍明显增加，笔者认为应列为PVP术的相对禁忌。⑥接受抗凝治疗的患者，即使术前凝血功能无异常，出血和皮下血肿的发生机率仍然增加。
椎体静脉造影是否有助于减少渗漏的发生一直存在争议，Vasconcelos等[1]在137例205个椎体注入PMMA之前均未行椎体静脉造影，结果无1例发生骨水泥渗漏，认为造影剂不能精确显示骨水泥的路径，而且造影剂渗漏可掩盖PMMA显影，从而影响早期判断PMMA是否渗漏。笔者认为，椎体静脉造影对于预见骨水泥在椎体内分布状况和渗漏风险仍有积极的意义，但注入量应少于5 ml，以免影响骨水泥注入时的观察。
4.3 并发症的处理
大多数的骨水泥渗漏不会引起临床症状，因此对于无症状性的渗漏不需要特殊处理。笔者体会，术后腰背部疼痛加重可给予非甾体类消炎镇痛药物治疗，通常在1周内症状缓解或消失。疑有骨水泥渗漏入椎管或椎间孔的患者，应行CT扫描以判断骨水泥渗漏情况，并给予脱水、抗炎及镇痛处理，症状无改善或加重则应立即行椎板减压，取出渗漏的骨水泥。一旦出现低血压和意识障碍、呼吸困难、呛咳和胸部不适等症状，应立即中止手术，给予仰卧位、保持呼吸道通畅、给氧等处理，一般在短时间内可以缓解，对于呼吸症状不缓解者，应考虑肺栓塞可能，立即行血气分析和胸片检查，并在术后给予适当的抗菌素治疗，防止继发肺部感染。要有救治肺栓塞的条件，术前应备好椎板减压器械及各种急救设备，术中心电监护、监测血气。对于相邻椎体新发骨折的患者，给予卧床制动及药物对症治疗，疼痛严重者可再次PVP治疗。
参考文献
[1]Vasconcelos C, Gailloud P, Martin JB, et al. Transient arterial hypotension induced by poly methyl methacrylate injection during percutaneous vertebroplasty.Vasc Interv Radiol,2001,12(8):1001-1002 ......
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