前列地尔治疗慢性肾小球肾炎的疗效观察
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【摘要】 目的 评价在应用传统的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)减少尿蛋白的基础上，应用前列地尔后对慢性肾小球肾炎患者治疗效果的影响。
方法 选择确诊为慢性肾小球肾炎患者117例，将患者分为2组：前列地尔组(A组)，对照组(B组)。观察6个月，检测各组患者治疗前后24 h尿蛋白定量等指标。
结果 前列地尔组尿蛋白下降量明显高于对照组(P<0.05)。结论 前列地尔可明显降低慢性肾小球肾炎患者尿蛋白，从而更大程度的保护肾脏，延缓肾功能恶化。
【关键词】 前列地尔;慢性肾小球肾炎;24 h尿蛋白
慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)是一种由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病。临床上以蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能不全为特征。该病治疗困难，预后较差。随着疾病的不断发展，多数患者终将发展为肾功能衰竭[1，2]。目前尚无特效的治疗慢性肾炎的方法，基本上是对症治疗。目前无有效方法控制其肾功能持续衰竭恶化。研究表明，持续蛋白尿可加速肾小球硬化速度，加快肾脏损害速度。因而减少蛋白尿将极大的减慢肾功能恶化速度。前列地尔能扩张肾血管，增加肾血流量，防止肾小球内血栓形成，也具有减少蛋白尿及保护肾脏作用。观察前列地尔减少慢性肾小球肾炎患者蛋白尿、血肌酐的疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选自2009年3月到2010年12月慢性肾小球肾炎患者117例，均为住院患者，其中男71例，女56例。年龄17~56岁。两组患者的年龄、性别、临床表现等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
所选患者均符合慢性肾小球肾炎诊断标准[3]：①病史1年以上。②持续蛋白尿，尿蛋白1+-3+，24 h尿蛋白含量<3.0 g，伴或不伴血尿。③伴有水肿和(或)高血压。④血肌酐(Scr)正常。⑤年龄14岁以上。除外继发性及遗传肾小球疾病及妊娠或哺乳期妇女患者。
1.3 治疗方法
117例患者随机分为A、B两组。对照组(B组)：在休息、低盐、严格低蛋白饮食[蛋白摄入量0.8~1.0/(kg•d)]的基础上，口服贝那普利10 mg,2次/d。前列地尔组(A组)：常规治疗与对照组相同，同时加用前列地尔20 μg+0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，2周为一疗程，间隔3个月后再应用一疗程。
1.4 观察指标
两组分别于用药前及用药后测定血肌酐(Scr)及24 h尿蛋白定量。
1.5 统计学处理
各项数据指标以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，组间计量资料比较采用t检验。
2 结果
见下表。
两组治疗前后均有明显下降，但前列地尔组下降明显。
3 讨论
慢性肾小球肾炎是一种与免疫介导相关的炎性病变。血液循环中免疫复合物在肾小球基底的沉积，引起炎性增生，使毛细血管壁上的窗孔与网眼被破坏，导致尿中出现蛋白。因此尿蛋白的量直接反映了肾小球的病变程度。是肾实质性损伤的主要标志；后期，随着有效肾单位的减少，肾脏滤过面积逐渐减少，影响有毒物质的排出，导致血清肌酐、尿素氮升高，进一步加重肾脏病变。该病存在一个漫长的无症状尿异常期.然后缓慢持续进行性发展。有不同程度的肾功能减退，最终发展成为肾功能衰竭。防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或延缓临床症状及防治严重合并症是本病治疗的主要目的。
肾小球肾炎基本上以对症治疗为主，通过预防水、钠潴留，控制循环血容量，从而达到减轻症状、预防致死并发症(心力衰竭、高血压脑病)、保护肾功能，以及防止各种诱发加重因素。促进肾脏病理组织学及功能上的修复。本临床研究中所选的药物中贝那普利片通过血流动力学及非血流动力学途径减少蛋白尿，延缓慢性肾功能衰竭的进展。
蛋白尿与肾病相关性的生理基础之一是血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)，肾脏中Ang Ⅱ的浓度约千倍于循环血浆中浓度[4]，AngⅡ作为强有力的缩血管物质，对肾小球出球小动脉的收缩作用大于入球小动脉的作用，是导致肾小球慢性硬化的重要病理基础，如肾小球内高压、高灌注、高滤过，均可增加肾小球滤过率。同时Ang Ⅱ还可以刺激肾小球系膜细胞增殖和分泌细胞外基质，促进肾小球硬化的发展。肾小球滤过率的增加，可加重尿蛋白的滤出，蛋白尿对于肾小球系膜细胞、肾小管细胞等具有直接毒性作用，可引起局部脂质代谢紊乱，免疫系统激活，生长因子及其他细胞因子表达增高，促进细胞外基质积聚，加重肾小球硬化[5]。AngⅡ包括压力依赖性作用和非压力依赖性作用。前者使血压增高引起肾小球内压升高，从而产生肾小球内“高滤过、高灌注、高囊内压”的“三高”表现；后者促使细胞因子和细胞外基质生成而使肾脏受损。肾炎早期，肾小球处于高滤过状态，肾小球内高压力导致肾小球毛细血管壁受损，使血管通透性增加，血白蛋白漏出增多。随时间延长，肾小球基底膜逐渐增厚、系膜增生、滤过面积减少，逐渐出现肾小球硬化。残存肾小球代偿性增生，血流灌注进一步增大，导致恶性循环。蛋白尿是导致肾小球硬化、肾功能恶化的独立因素。同时慢性肾炎患者存在PGE合成减少，血栓素A(TXA2)增高，使肾内微循环障碍，肾小球滤过膜通透性增高而加重蛋白尿，加速DN的进展。目前认为，患者的蛋白尿量是一种促进肾脏病进展的重要因素[6]。因此，减少蛋白尿至关重要。ACEI类药物能降低尿蛋白排泄率可能的机制为：①阻断AngⅡ的形成，减少血管收缩，阻断醛固酮生成，减少水钠潴留，从而达到降低系统高压作用。同时，ACEI可直接扩张肾小球出入球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内高压。②降低AngⅡ，减轻其导致的系膜细胞增殖和分泌基质的作用。③降低肾小球基底膜的通透性，减少血浆白蛋白的漏出。前列腺素是花生四烯酸的代谢产物，可通过其扩张血管尤其是对肾血管的强烈扩张和抑制血小板的抗凝血生理特性，改善肾组织的微循环，减轻肾小球高滤过，降低尿蛋白含量，增加肌酐清除率。PGE1可明显增加肾血流量，降低肾血管阻力，减低肾小球毛细血管阻力，改善肾小球内血液高凝状态，更有利于减少蛋白尿，延缓肾功能的进展。前列地尔是把PGE1包裹在0.2 μm脂微球内的新型靶向制剂，脂微球的包裹减少了其在肺内的灭活，延迟了代谢，可高浓度聚集于肾小球，维持长时间靶向治疗的药效，更好地发挥效果。其主要成分前列腺素E1是一种血管活性药物，具有很强的扩血管作用，可抑制血小板聚集，改善微循环。它对肾脏具有多种作用：①防止血小板在肾脏内的凝聚和沉积。改善肾小球内血液高凝状态，防止肾小球内微血栓形成。前列地尔可抑制血小板放血栓烷A(TXA2)，降低红细胞聚集性，改善其变形能力，降低血液粘度，纠正炎症导致的高凝状态，有效降低尿蛋白的排泄，改善血液流变学；激活血小板膜内腺苷酸环化酶，使血小板内环磷酸腺苷(cAMP)含量升高，直接对抗TXA2释放诱导的血管收缩与血栓形成[7]。②扩张肾血管，增加肾血流量，使肾小球滤过率增加。尤其增加肾皮质血流量，故可以有效防止因缺血导致的肾功能进一步恶化。③抑制炎性递质，减轻肾脏组织的炎症反应，起到改善和保护肾脏的作用 ......
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