神经内镜手术治疗脑室出血的临床分析
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【摘要】 目的 探讨神经内镜手术治疗脑室出血的疗效。 方法 回顾分析自发性脑室出血及脑实质出血(<30 ml)破入脑室系统，造成侧脑室及三脑室铸型的39例病例，随机分组：17例神经内镜手术治疗组(A组)，22例侧脑室外引流术治疗组(B组)，对比观察其临床疗效。结果 术后24 h复查头颅CT，A组脑室内血肿近完全清除(90%以上)6例，大部分清除(60%~80%)9例，部分清除(50%以下)2例；B组大部分清除血肿2例，部分清除20例。两组均无继发性出血病例。A组无颅内感染；B组3例。两组均无死亡病例。术后不定期复诊头颅CT复查，A组继发性脑积水，行脑室腹腔分流手术治疗1例，B组4例。术后6个月随访，ADLⅠ级A组8例，B组4例；Ⅱ级A组4例，B组6例；Ⅲ级A组3例，B组4例；Ⅳ级A组1例，B组5例；Ⅴ级A组1例，B组3例。恢复良好(ADLⅠ~Ⅲ级)A组88.24%，B组63.64%。结论 神经内镜手术治疗脑室出血较侧脑室外引流术并发症及后遗症少，术后恢复快，疗效确切。
【关键词】 神经内镜；脑室出血;临床表现
神经内镜手术治疗脑室出血，具有操作简单、直视、止血彻底、术后恢复快、并发症及后遗症少等诸多优点。目前已成为脑室出血外科治疗的一种新方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析河南宏力医院神经外科2008年3月至2011年3月住院治疗的39例脑室出血造成单/双侧脑室及三脑室铸型的病例。随机分组：神经内镜手术治疗组(A组)17例，男11例，女6例，年龄39~78岁，平均57.8岁。侧脑室外引流术治疗组(B组)22例，男14例，女8例，年龄32~81岁，平均59.2岁。手术治疗时间均在发病后48 h之内。具体见表1。
1.1.1 临床表现见表2。
1.1.2 头颅CT扫描表现
所有患者均行头颅螺旋CT扫描。神经内镜手术治疗组中，原发性脑室出血3例；脑实质内出血破入脑室造成继发性脑室出血14例，脑实质原发出血部位分别位于：脑叶侧脑室体旁3例，基底节区10例，中脑1例；单侧脑室及三脑室铸型为主4例；单侧脑室及三四脑室铸型为主8例；双侧脑室及三四脑室铸型为主5例；出现急性梗阻性脑积水6例；出现中脑周围池结构受压5例。侧脑室外引流组中，原发性脑室出血5例；继发性脑室出血17例，脑实质原发出血部位分别位于：脑叶侧脑室体旁4例，基底节11例，中脑1例，小脑(血肿<10 ml)1例；单侧脑室及三脑室铸型为主4例；单侧脑室及三四脑室铸型为主12例；双侧脑室及三四脑室铸型为主6例；出现急性梗阻性脑积水7例；出现中脑周围池结构受压7例。两组中继发性脑室出血患者脑实质内血肿量均<30 ml。
两组病例性别、年龄、出血部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 神经内镜手术治疗组(A组)
应用德国蛇牌PV435型硬质神经内镜四通道工作镜，全身麻醉。经单侧或双侧脑室额角入路。患者仰卧位，选脑室铸型明显的单侧脑室手术。取冠状缝前2 cm，中线旁开3 cm为穿刺点，矢状切口长约3~4 cm，颅骨钻孔形成约2.5 cm大小骨窗，十字切开硬脑膜，用脑穿针朝向双侧外耳道方向连线平行矢状面穿刺，深入皮层下约5~6 cm进入脑室。循穿刺道向侧脑室内置入神经内镜，沿工作通道用显微吸引器最大限度清除侧脑室内血肿，术中用林格氏液间断冲洗，保持脑室内空间，避免脑室内血肿清除后塌陷造成操作困难，操作中注意冲水量与引流量平衡，避免脑压急剧增高，造成危险。探查室间孔，沿室间孔探入吸引器并配合冲洗清除三脑室内血肿。术中避免损伤脉络丛及脑室壁组织，对与脉络丛粘连紧密的凝血块，不强求完全清除，避免造成活动出血。观察确认脑室内无活动出血，循穿刺道沿神经内镜镜鞘外置入12~14 F硅橡胶引流管，内镜直视下确认引流管深度及位置适当，避开脉络丛。退出神经内镜，退出过程中观察穿刺道有无活动出血，必要时电凝止血。间断缝合硬膜，分层缝合头皮。双侧脑室铸型病例同法行另侧额角入路手术清除血肿，穿刺前，要保持已手术侧脑室内适度张力，避免造成中线移位导致穿刺困难。
术后24 h内复查头颅CT，对脑室内残余血肿大于术前50%的，沿引流管注入尿激酶，2×104U/次，2次/d，注射后关闭引流1~2 h，持续3 d，头颅CT复查无残留血肿，观察引流液颜色变清，并引流管通畅良好情况下实验性堵管后拔除。
1.2.2 侧脑室外引流术治疗组(B组)
采用传统的脑室外引流术结合尿激酶溶解血肿的方法。均于发病后48 h内手术，采用基础麻醉加局部麻醉，仰卧位，于冠状缝前2 cm，中线旁开3 cm为穿刺点，向双侧外耳道连线方向平行矢状面穿刺，向单侧或双侧脑室内置入12~14 F硅橡胶脑室引流管行闭式引流。术后24 h头颅CT复查确认脑室内无迟发出血情况下行尿激酶注射。术后处理同A组。
两组患者术后均给予脱水降颅压、控制血压及防止并发症等治疗。随访采用电话和定期复诊方法。
1.3 疗效评定标准
术后24 h复查头颅CT评定血肿清除情况；术后引流管留置时间；术后有无继发感染；术后定期复诊头颅CT复查，了解有无继发性脑积水；术后6个月患者的日常生活能力(activities of daily living，ADL)评估：Ⅰ级：基本日常生活和工具性日常生活能力所规定的活动及工作都能独立；Ⅱ级：基本日常生活能独立，但工具性日常生活部分依赖；Ⅲ级：基本日常生活(<3项)及工具性日常生活部分依赖；Ⅳ级：基本日常生活(3项≤B<5项)和工具性日常生活部分依赖；Ⅴ级：基本日常生活(≥5项)和工具性日常生活完全依赖；死亡。
1.4 统计学方法
应用SPSS统计软件(13.0版)进行数据处理。采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
具体见表3。
神经内镜手术治疗组疗效明显优于侧脑室外引流术治疗组。
3 讨论
脑室内出血指非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征，占自发性颅内出血的20%~60%[1]。脑室出血的预后主要取决于患者发病的年龄、意识状态、脑室出血的量、是否伴有急性梗阻性脑积水以及急性梗阻性脑积水是否得到及时有效的缓解。脑室内出血的主要致死原因是血肿对中线结构的占位性挤压及血凝块阻塞脑脊液循环通路，导致急性梗阻性脑积水，引起脑室急剧膨胀，颅内压骤然升高，脑深部结构及脑干组织损害，以致迅速死亡[2]。外科手术治疗脑室出血的主要目的在于快速有效清除脑室内血肿，解除急性梗阻性脑积水造成的急性高颅压。侧脑室外引流术及腰大池穿刺外引流术，联合应用尿激酶溶解凝血块的方法是目前神经外科应用较多的脑室出血治疗方法，该方法操作简单，手术创伤小，对轻中度脑室出血可以起到有效的治疗作用。对于重症脑室出血单纯应用该治疗方法，很难短时间内达到清除脑室内血肿的效果，不能改善临床症状，迫使临床医生延长引流管留置时间，导致感染和并发脑积水的机率增加。侧脑室穿刺和吸除血肿的过程不能在直视下完成 ......
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