68例低位直肠癌保肛手术探讨分析
【摘要】 目的 探讨低位直肠癌保肛手术。方法 2008年1月至2010年6月低位直肠癌患者68例，采用外翻脱出式单吻合器技术进行低位直肠癌保肛手术，进行总结。结果 本组病例均顺利完成手术，术后随访6个月至1年，无吻合口复发及局部复发。无吻合口瘘及吻合口出血；半年出现吻合口狭窄2例，门诊多次使用扩肛器后排便正常。术后5-6个月肛门功能基本恢复正常。结论 严格掌握低位直肠癌保肛手术适应证，采取外翻脱出式单吻合器技术，可在直视下测量确定切线，使手术操作更具精确性及安全性，切除更低位的直肠癌，有利于保肛。
【关键词】 低位直肠癌；保肛手术；探讨分析
直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，流行病学统计结果表明，我国低位直肠癌多见，直肠癌占大肠癌的60%~75%[1]。直肠癌治疗的发展一直围绕根治肿瘤、延长生存期和保留肛门功能、提高生活质量两条主线。吻合器的应用使低位直肠癌切除后的保肛率大为增加，保肛手术在直肠癌手术的治疗中已占70%，居主导地位。我们采用外翻脱出式单吻合器技术治疗低位直肠癌68例进行总结汇报如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2008年1月至2010年6月低位直肠癌患者68例，其中男性48例，女性20例；年龄41~76岁，平均年龄56.8岁。癌肿下缘距齿线5~8 cm者58例，5 cm内者10例；肿瘤大体分型：肿块型10例，局限浸润型52例，浸润型6例。病理类别：高分化腺癌38例，中分化腺癌12例，低分化腺癌5例，粘液腺癌2例，类癌1例。
1.2 低位直肠癌保肛手术适应证为[2]：低分化腺癌，黏液腺癌，未浸透深肌层，<1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，距离齿状线3~5 cm以上；高中分化腺癌，浸透深肌层，>1/2肠周径，肠旁淋巴结肿大，Bormannlli、Ⅳ型，无盆壁淋巴结肿大，距齿状线2~3 cm 以上；高中分化腺癌，未浸透深肌层，<1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，BormannⅠ、Ⅱ型，距齿状线1 cm以上。
1.3 手术方法 患者取截石位，腹部手术与常规的Miles手术相同。采用全直肠系膜切除技术(TME)，分离肠管达肿瘤下方肠管远侧；采用外翻脱出式单吻合器技术，距肿瘤上缘15 cm切断乙状结肠，用手指将头侧肠管纳入直肠腔内并向肛侧推送，充分扩肛后连同肿瘤一起自肛门外翻拖出，显露肿瘤及齿状线。蒸馏水反复冲洗远端直肠，无张力下距肿瘤下缘预定切线处上荷包钳断直肠，移除标本，充分扩肛，远断端自会阴部经肛门翻出，直肠残端荷包缝合，置入吻合器收紧荷包线，还纳直肠将乙状结肠内抵钉座插入吻合器用力击发吻合并保持30 S左右，随后旋开吻合器并左右旋转，再将整个吻合器退出，最后检查吻合口是否光滑平整，切除肿瘤后应行切缘组织的术中冷冻活检。
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2 结果
本组病例均顺利完成手术，术后随访6个月至1年，无吻合口复发及局部复发。无吻合口瘘及吻合口出血；半年出现吻合口狭窄2例，门诊多次使用扩肛器后排便正常。术后1个月患者排便自控能力均改善(2~6次/d)；2~4个月后恢复预感便意，排便控制良好，大便成形，每天2~4次；5~6个月后分辨气便能力满意，夜间内裤无粪便污染，控便能力佳，每天1~3次；无大便失禁
3 讨论
低位直肠癌中能否实施保肛手术决定于[3]肿瘤至肛缘距离、大小、环周度、大体类型、浸润深度、有无浸润邻近脏器，如骶骨、前列腺、精囊、阴道、盆侧壁及盆腔淋巴结转移状况，血管侵袭，有无肺肝转移，有无合并梗阻，生长方式，间质反应和病理类型等。
肛门指诊可以较准确地判断直肠癌肛缘距离、肉眼类型、环周度、浸润深度和肠旁、盆腔淋巴结转移状况，结合直肠腔内超声、盆腔CT、MRI病理活检，可以在术前正确判断直肠癌浸润进展情况。
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Williams报道，直肠癌的播散是向心性的，很少向肿块远端浸润播散，76%的直肠癌中没有直肠壁内扩散，直肠癌肿下缘的壁内播散距离超过1 cm者仅占10%，且这部分肿瘤分化程度较差；即使是低于距齿线上2 cm的低位直肠肿块仍可获收保肛。
近年来，随着手术器械的不断改进和发展以及手术技术的提高，直肠癌手术保肛率有了明显增加.1980年Giffen和KnigIlt首次报道了双吻合器(double 8taplingtechnique，DST)在直肠癌前切除中的应用。因不需远端直肠荷包缝合使其较手工吻合更容易，对肠腔内径不一的结直肠吻合更加显示出优越，而且不开放直肠，污染少，操作的容易带来了保肛率的提高[4]。双吻合器吻合术本身也有一定缺点，第一从经济方面，大多数患者往往是无法承受；第二，直线型闭合器由于体积较大，在盆腔中操作不方便，容易造成残端闭合不满意，这些患者往往发生吻合口瘘。我们采用单吻合器联合外翻脱出技术能够直视下精确确定合理的远切缘，有利于减少局部复发外翻脱出使肿瘤、齿状线暴露无遗，可在直视下分析肿瘤浸润情况、直接测量确定切线，使手术操作更具精确性及安全性，能够合理地切除远端直肠，既有利于减少术后吻合口复发，又尽可能保留了肛门功能。与双吻合器相比，外翻脱出可游离更低部位的直肠，切除更低位的直肠癌，有利于保肛。
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低位直肠癌前切除最严重的并发症是吻合口漏，正确使用吻合器是预防吻合口漏的重要措施之一，吻合器口径不能过大，以31 mm比较适中。吻合时结肠、直肠应对合准确，防止因其他组织夹入吻合口内，造成吻合口愈合不良或钉合不紧[5]。在拧紧中心杆时，经肛吻合器操作者应尽量将手柄向上推，助手配合，防止夹带肠外组织，尤其是女性阴道后壁。使用吻合器时，应适度调节抵钉座和椎钉板之间的距离，过紧可引起吻合口组织过度挤压而失活导致吻合口漏，过松因局部血管闭合不全易发生吻合口出血及肠液渗漏。
低位直肠癌行Dixon保肛术时由于必须切除大部甚至全部直肠，故术后直肠的储便功能几乎完全丧失。主要表现有便急、便频、便不尽、坠胀感、排便不规律.排便功能与括约肌功能、感觉功能和直肠的储粪功能有关，耻骨直肠肌和肛管皮肤在其中起着非常重要的作用。除了直肠壁外，在肛门括约肌内也有控制排便的感受器，而且随着术后时间的推移，排便的直肠节制功能可由结肠节制功能所逐渐代偿，因而即使切除了全部直肠，只要保留完好的耻骨直肠肌和大部分的肛管皮肤，即使切除部分齿状线和肛管，术后经过一段时间的适应和锻炼，患者即可维持正常的排便功能。
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参 考 文 献
[1] 陈俊勇，朱锦腾，余荣伦.中低位直肠癌应用双吻合器保肛手术的评价.中国基层医药,2002,9(3):208.
[2] 新舒，赵朋，高登群,等.双吻合器技术在直肠癌低位前切除术中的应用及并发症分析.中华普通外科杂志，2002，17：280.
[3] 孙宇，徐光明.E低位直肠癌保肛术后局部复发原因分析.实用临床医药杂志，2005,9(9):120.
[4] 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势.中国实用外科杂志，2005，25：129-130.
[5] 马建勋.吻合器在老年人低位直肠癌术中的地位评价.中国基层医药，2002，9：928., 百拇医药(尚秀娟)
【关键词】 低位直肠癌；保肛手术；探讨分析
直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，流行病学统计结果表明，我国低位直肠癌多见，直肠癌占大肠癌的60%~75%[1]。直肠癌治疗的发展一直围绕根治肿瘤、延长生存期和保留肛门功能、提高生活质量两条主线。吻合器的应用使低位直肠癌切除后的保肛率大为增加，保肛手术在直肠癌手术的治疗中已占70%，居主导地位。我们采用外翻脱出式单吻合器技术治疗低位直肠癌68例进行总结汇报如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2008年1月至2010年6月低位直肠癌患者68例，其中男性48例，女性20例；年龄41~76岁，平均年龄56.8岁。癌肿下缘距齿线5~8 cm者58例，5 cm内者10例；肿瘤大体分型：肿块型10例，局限浸润型52例，浸润型6例。病理类别：高分化腺癌38例，中分化腺癌12例，低分化腺癌5例，粘液腺癌2例，类癌1例。
1.2 低位直肠癌保肛手术适应证为[2]：低分化腺癌，黏液腺癌，未浸透深肌层，<1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，距离齿状线3~5 cm以上；高中分化腺癌，浸透深肌层，>1/2肠周径，肠旁淋巴结肿大，Bormannlli、Ⅳ型，无盆壁淋巴结肿大，距齿状线2~3 cm 以上；高中分化腺癌，未浸透深肌层，<1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，BormannⅠ、Ⅱ型，距齿状线1 cm以上。
1.3 手术方法 患者取截石位，腹部手术与常规的Miles手术相同。采用全直肠系膜切除技术(TME)，分离肠管达肿瘤下方肠管远侧；采用外翻脱出式单吻合器技术，距肿瘤上缘15 cm切断乙状结肠，用手指将头侧肠管纳入直肠腔内并向肛侧推送，充分扩肛后连同肿瘤一起自肛门外翻拖出，显露肿瘤及齿状线。蒸馏水反复冲洗远端直肠，无张力下距肿瘤下缘预定切线处上荷包钳断直肠，移除标本，充分扩肛，远断端自会阴部经肛门翻出，直肠残端荷包缝合，置入吻合器收紧荷包线，还纳直肠将乙状结肠内抵钉座插入吻合器用力击发吻合并保持30 S左右，随后旋开吻合器并左右旋转，再将整个吻合器退出，最后检查吻合口是否光滑平整，切除肿瘤后应行切缘组织的术中冷冻活检。
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2 结果
本组病例均顺利完成手术，术后随访6个月至1年，无吻合口复发及局部复发。无吻合口瘘及吻合口出血；半年出现吻合口狭窄2例，门诊多次使用扩肛器后排便正常。术后1个月患者排便自控能力均改善(2~6次/d)；2~4个月后恢复预感便意，排便控制良好，大便成形，每天2~4次；5~6个月后分辨气便能力满意，夜间内裤无粪便污染，控便能力佳，每天1~3次；无大便失禁
3 讨论
低位直肠癌中能否实施保肛手术决定于[3]肿瘤至肛缘距离、大小、环周度、大体类型、浸润深度、有无浸润邻近脏器，如骶骨、前列腺、精囊、阴道、盆侧壁及盆腔淋巴结转移状况，血管侵袭，有无肺肝转移，有无合并梗阻，生长方式，间质反应和病理类型等。
肛门指诊可以较准确地判断直肠癌肛缘距离、肉眼类型、环周度、浸润深度和肠旁、盆腔淋巴结转移状况，结合直肠腔内超声、盆腔CT、MRI病理活检，可以在术前正确判断直肠癌浸润进展情况。
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Williams报道，直肠癌的播散是向心性的，很少向肿块远端浸润播散，76%的直肠癌中没有直肠壁内扩散，直肠癌肿下缘的壁内播散距离超过1 cm者仅占10%，且这部分肿瘤分化程度较差；即使是低于距齿线上2 cm的低位直肠肿块仍可获收保肛。
近年来，随着手术器械的不断改进和发展以及手术技术的提高，直肠癌手术保肛率有了明显增加.1980年Giffen和KnigIlt首次报道了双吻合器(double 8taplingtechnique，DST)在直肠癌前切除中的应用。因不需远端直肠荷包缝合使其较手工吻合更容易，对肠腔内径不一的结直肠吻合更加显示出优越，而且不开放直肠，污染少，操作的容易带来了保肛率的提高[4]。双吻合器吻合术本身也有一定缺点，第一从经济方面，大多数患者往往是无法承受；第二，直线型闭合器由于体积较大，在盆腔中操作不方便，容易造成残端闭合不满意，这些患者往往发生吻合口瘘。我们采用单吻合器联合外翻脱出技术能够直视下精确确定合理的远切缘，有利于减少局部复发外翻脱出使肿瘤、齿状线暴露无遗，可在直视下分析肿瘤浸润情况、直接测量确定切线，使手术操作更具精确性及安全性，能够合理地切除远端直肠，既有利于减少术后吻合口复发，又尽可能保留了肛门功能。与双吻合器相比，外翻脱出可游离更低部位的直肠，切除更低位的直肠癌，有利于保肛。
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低位直肠癌前切除最严重的并发症是吻合口漏，正确使用吻合器是预防吻合口漏的重要措施之一，吻合器口径不能过大，以31 mm比较适中。吻合时结肠、直肠应对合准确，防止因其他组织夹入吻合口内，造成吻合口愈合不良或钉合不紧[5]。在拧紧中心杆时，经肛吻合器操作者应尽量将手柄向上推，助手配合，防止夹带肠外组织，尤其是女性阴道后壁。使用吻合器时，应适度调节抵钉座和椎钉板之间的距离，过紧可引起吻合口组织过度挤压而失活导致吻合口漏，过松因局部血管闭合不全易发生吻合口出血及肠液渗漏。
低位直肠癌行Dixon保肛术时由于必须切除大部甚至全部直肠，故术后直肠的储便功能几乎完全丧失。主要表现有便急、便频、便不尽、坠胀感、排便不规律.排便功能与括约肌功能、感觉功能和直肠的储粪功能有关，耻骨直肠肌和肛管皮肤在其中起着非常重要的作用。除了直肠壁外，在肛门括约肌内也有控制排便的感受器，而且随着术后时间的推移，排便的直肠节制功能可由结肠节制功能所逐渐代偿，因而即使切除了全部直肠，只要保留完好的耻骨直肠肌和大部分的肛管皮肤，即使切除部分齿状线和肛管，术后经过一段时间的适应和锻炼，患者即可维持正常的排便功能。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 陈俊勇，朱锦腾，余荣伦.中低位直肠癌应用双吻合器保肛手术的评价.中国基层医药,2002,9(3):208.
[2] 新舒，赵朋，高登群,等.双吻合器技术在直肠癌低位前切除术中的应用及并发症分析.中华普通外科杂志，2002，17：280.
[3] 孙宇，徐光明.E低位直肠癌保肛术后局部复发原因分析.实用临床医药杂志，2005,9(9):120.
[4] 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势.中国实用外科杂志，2005，25：129-130.
[5] 马建勋.吻合器在老年人低位直肠癌术中的地位评价.中国基层医药，2002，9：928., 百拇医药(尚秀娟)