老年慢性肺心病伴发冠心病99例临床分析
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【摘要】 目的 探讨老年慢性肺心病伴发冠心病(肺冠心病)的特点，为临床诊断提供参考条件。 方法 回顾性对照分析常州市第七医院内科1996年1月至2010年12月间收治的老年肺冠心病99例以及同期单纯肺心病132例的临床资料。结果 老年肺冠心病有夜间阵发性呼吸困难、心界向左扩大、A2>P以及心率相对缓慢(P<0.01)；心电图有心肌梗死、慢性冠状动脉供血不足、左前分支阻滞等改变(P<0.01)；X线胸片和超声心动图能发现左心室和/或全心室肥大(P<0.01)；血气分析呈过度通气(P<0.01)以及首位死亡原因差异显著(P<0.05)等表现。结论 老年肺心病诊断明确，同时具有上述特点时，应考虑伴发冠心病的诊断。
【关键词】 慢性肺心病;冠心病;老年人;临床特点
肺心病和冠心病均为老年人的常见疾病，随着年龄增长，伴发率越高。国内统计资料：二者并发的发生率约占肺心病4.3%~29.1%左右[1]。临床表现复杂，诊断较为困难。为进一步提高诊断水平，现将我院内科收治的老年慢性肺心病伴发冠心病(肺冠心病)99例临床资料，分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽取我院内科1996年1月至2010年12月间60岁以上肺冠心病99例病历资料，男62例，女37例，年龄60~82岁，平均67.1岁。并以同期60岁以上单纯肺心病(肺心病)132例资料作为对照，男94例，女38例，年龄60~87岁，平均66.7岁。二组在性别、年龄构成比上无统计学意义(P>0.05)。
1.2 诊断标准 本组病例根据肺心病、冠心病国内统一诊断标准以及有关肺冠心病的文献资料[2]，结合临床、心电图、X线、超声心动图等资料确立诊断，并除外高血压病者。
1.3 统计学方法 率的比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 症状与体征 全部病例除具有咳、痰、喘和(或)心力衰竭、呼吸衰竭表现外，相应症状、体征及并发心律失常情况见表1[2]。
2.2 心电图改变 二组病例均有心电图资料，其改变见表2。
2.3 X线胸片 肺冠心病组有X线资料93例，其中左心室肥大37例，全心肥大(左室明显)26例。右肺下动脉横经≥15 mm9例，肺动脉段≥3 mm7例。肺心病组有X线资料110例，其中右心室肥大38例，右肺下动脉横经≥15 mm46例，肺动脉段≥3 mm26例。二组间差异具有统计学意义(P<0.01)。
作者单位：213011江苏省常州市第七人民医院呼吸内科
2.4 超声心动图 二组病例行M超、B超和(或)D超检查者分别为66例和58例。肺冠心病组：左心室肥大22例，右心室肥大19例，全心室肥大25例。其中主动脉增宽、钙化14例。肺心病组：右心室肥大36例，右心房肥大7例。二者呈显著性差异(P<0.05)。
2.5 血气分析 本组有血气分析资料者，肺冠心病75例，肺心病84例。除不同程度低氧血症外，前者PaCO2<4.7 KPa(35 mm Hg)32例，PaCO2>6.0 KPa(45 mm Hg)43例。后者PaCO2均>6.0 KPa(P<0.01〉。
2.6 治疗结果 全部病例采取综合性治疗措施。肺冠心病组临床治愈或好转81例，死亡18例，病死率18.2%。死亡原因：猝死8例，肺性脑病6例，心律失常4例。肺心病组治愈或好转118例，死亡14例，病死率10.6%。死亡原因：肺性脑病7例，消化道出血4例，代谢性硷中毒3例。
3 讨论
3.1 老年肺冠心病的特点 ①本文老年肺冠心病心绞痛发作9.1%，而夜间阵发性呼吸困难占37.4%。此类患者由于长期肺心病存在，心肌对缺氧耐受性增大；加之老年人对疼痛的不敏感性，所以典型心绞痛少见[3]。但基于肺活量的降低，卧位时肺血容量增多以及夜间迷走神经兴奋性增高，冠脉收缩，肺淤血加重，故较多出现左心功能不全特征性的夜间阵发性呼吸困难。此外心界向左扩大、A2>P2心率相对缓慢等均构成老年肺冠心病特有的临床表现。②心电图改变上，额面平均电轴≤-30°、心肌梗死、慢性冠脉供血不足、左前分支阻滞、左心室及全心肥大，均属肺冠心病的特有改变。右束支传导阻滞与T波及ST~T改变，在肺冠心病诊断上无价值可言。③肺冠心病在X线以及超声心动图检查中,多能提示左心室和(或)全心室肥大，而肺心病则主要为右肺下动脉与右心室的改变。二者也属肺冠心病有价值的检查手段。④血气分析显示全部病例除低氧血症外，肺冠心病42.7%呈现过度通气状态，而肺心病则全部有不同程度的呼吸性酸中毒改变。提示血气在二者鉴别诊断中价值较为明显。
3.2 老年肺冠心病的诊断 近半个世纪以来，国内对于肺冠心病的诊断问题曾有过较为系统的阐述，而且至今仍是探讨的热点。但由于临床上认识的差异以及目前国内尚无统一的诊断标准问世，致使误诊及漏诊者仍属常见。国内外尸检与临床诊断符合率仅为30.0%~54.0%[4]左右。有鉴于此，我们认为在肺心病诊断明确时，①夜间阵发性呼吸困难；②体检发现心界向左扩大、A2>P2、心率相对缓慢；③心电图有心肌梗死改变(经动态观察排除酷似心肌梗死图形者)和(或)慢性冠脉供血不足且不随缺氧改善而好转；④左前分支和(或)双束支传导阻滞以及Ⅱ°以上的房室传导阻滞；⑤左心室和(或)全心室肥大、电轴重度左偏(≤-30°) ......
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