451例新式非脱垂子宫经阴道切除术临床分析
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【摘要】 目的 讨论新式非脱垂子宫经阴道切除术的临床效果。方法 对451例非脱垂子宫经阴道切除术(阴式切除术)的临床资料进行分析，并与腹式子宫切除术的420例进行对比分析。结果 两组手术均获成功,而两组术后肠管恢复时间、术后住院时间上差异有统计学意义(P<0.05)，阴式切除术优于腹式切除术。结论 新式非脱垂子宫经阴道切除术(TVH)创伤小,术后恢复快, 无术后切口痛、无腹部瘢痕、住院时间短、医疗费用低等诸多优点。
【关键词】 非脱垂子宫；子宫切除术；阴道式
作者单位：351200福建省莆田市仙游南门妇产专科医院
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自2002年12月至2010年12月妇产科非脱垂子宫经阴道切除术(以下称阴式切除术)451例为研究组，其中包括子宫肌瘤268例、子宫肌腺症108例、功能失调性子宫出血75例。子宫大小在孕12~15周有102例，年龄40~55岁。同期经腹式子宫切除术420例为对照组，其中在病例选择、术前准备与阴式组完全相同。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
两组患者术前3 d 行阴道冲洗、消毒，术前晚及术日晨，常规行肠道清洁准备。
1.2.2 麻醉方法
采用L2~3硬腰联合麻醉平面达胸8以上。
1.2.3 手术步骤
1.2.3.1 取膀胱截石位，常规消毒铺巾，两把宫颈钳夹宫颈向下牵引子宫。
1.2.3.2 环切宫颈、阴道交界处阴道黏膜。在准备切开的黏膜下，注射含护肾素0.2 mg的生理盐水100 ml。于膀胱宫颈沟下方约0.2 cm处横行切开黏膜，深达宫颈筋膜深约3~4 cm，并向二侧及宫颈后方延长切口，环绕宫颈。
1.2.3.3 用组织剪锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙直达前后腹膜反折。
1.2.3.4 处理骶主韧带，一并钳夹切断后双道缝扎。
1.2.3.5 切开前后腹膜反折。切缘缝线牵引作标志。
1.2.3.6 处理子宫动静脉。在子宫腹部水平靠子宫钳夹子宫血管及周围的阔韧带，切断，双道结扎。
1.2.3.7 肌瘤控出及子宫切开。子宫大于妊娠11周以上，直接取出困难，先将瘤体控出或将子宫纵行剖开缩小子宫体积。
1.2.3.8 处理阔韧带，固有阔韧带及输卵管。用子宫卵巢固有韧带拉钩(佛山市妇幼保健院设计)将固有韧带及圆韧带一并勾出、钳夹、切断并缝扎。
1.2.3.9 阴道断端及腹膜缝合。采用一层缝合法，由阴道后壁黏膜后壁腹膜、韧带残端、前壁腹膜、前壁阴道黏膜，自二角部开始用10可吸收线向中间连续缝合，于中间打结。放上腹腔引流管。
1.2.3.10 术毕留置导尿管，阴道填塞碘伏纱布止血。
对照组按传统方法行腹式子宫切除术。
1.3 统计学方法
数据以 SPSS 13.0 统计软件分析处理，采用t检验行两组间比较，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
观察组451例手术顺利进行，其中1例右侧输卵管疝于术后1个月阴道反复多量出血，而行阴式与腹式联合切除右输卵管，术后一周痊愈出院。1例膀胱损伤，术中立即修补术，住院10 d痊愈出院。手术的平均时间为65 min(35~90 min)，平均出血量为80 ml(50~100 ml)，这两项指标在统计意义上与腹式切除术比较差异无统计学意义。术后的肠管恢复时间和住院时间，阴式切除术分别需要9~23 h和4~8 d，而腹式切除术则需要16~30 h和6~10 d。两种方式差异有统计学意义(P<0.05)，阴式切除术优于腹式切除术。具体数据见表1。
两组手术效果及术后情况比较
组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)术后肠管恢复时间(h)住院时间(d)
阴式54135~9050~1009~234~8
腹式42038~9352~10516~306~10
P>0.1>0.1<0.05<0.05
3 讨论
3.1 手术适应范围分析
随着微创技术的发展，阴式子宫切除术被妇科医师广泛应用。阴式子宫切除术的适用范围与腹式切除术相同，比如：子宫肌瘤，子宫腺肌症、宫颈原位癌及镜下早期浸润癌、子宫异常出血等[1]。本资料显示，新式非脱垂子宫经阴道切除术(TVH)是安全可靠的，但术前必须考虑受术者的子宫情况，例如大小、活动度及阴道弹性等。目前虽然对于受术者子宫的大小没有严格限制，但通常认为，子宫越大，手术难度越大。子宫体积小于孕12~14周，质量在600 g 以下经阴道切除是安全的[2]。本组病例中有孕3个月大小子宫18 例，手术顺利完成。子宫的活动度可以根据牵拉宫颈下移的位置情况来判定, 以宫颈钳牵拉宫颈, 如果宫颈下移至阴道口为活动度良好, 下移至坐骨棘下>1 cm 为活动度一般, 下移<1 cm 者为活动度差[3]。在手术进行前，最好先确定子宫的活动度为一般以上，再进行阴式切除术，否则容易出现中途改变手术方式，增加患者的痛苦。另外，对子宫阔韧带内肌瘤、子宫内膜异位症、子宫与周围有粘连、附件有严重病变、有下腹部手术史、阴道瘢痕狭窄及未产妇等患者，或者对怀疑或确诊为子宫恶性病变者，不宜或慎行阴式子宫切除术。
3.2 手术注意事项讨论
尽管阴式子宫切除术符合微创手术原理，对肠胃道干扰小，但是也有一些缺点，比如术中因手术视野小, 操作困难等缺陷, 容易导致膀胱、 直肠、输尿管等邻近脏器损伤及术后阴道流血。因此在手术过程中必须注意一下几点。① 麻醉效果要好即麻醉充分。松驰的盆底有利于子宫向下牵拉, 因此通常采用腰硬联合麻醉，平面要达胸8以上。② 为了减少手术中对子宫邻近组织的影响，应熟练掌握盆腔的解剖结构，手术前采用合理的措施如排空膀胱，肥皂水灌肠等。③ 钝性分离膀胱宫颈间隙、 宫颈直肠间隙时要小心谨慎, 注意解剖位置充分游离, 剪开直肠窝反折腹膜进入盆腔, 膀胱反折腹膜常在术中被打开。因此能否成功完成阴式子宫切除术并有效避免手术并发症主要与手术者技术的熟练程度、手术适应证的正确把握及某些特殊器械的配备有关。本文介绍的451 例手术中 449 例成功完成阴式全子宫切除术，1例术后出现输卵管疝，之后中转开腹手术一周后痊愈，为防止发生输卵管疝:①术野必须彻底止血。②缝合子宫直肠窝腹膜时，必须对合准确，缝合牢固，腹膜切口两端必须紧密关闭。另一例膀胱损伤，术中立即修补术，住院10 d痊愈出院。上述结果表明本医院具备该项微创手术的核心技术。
3.3 新式TVH的应用前景
非脱垂阴式子宫切除术的优点在于腹部无切口、不留瘢痕，不会对受术者的外形造成影响而增加其心理负担。另外如果合并阴道前后壁膨出或陈旧会阴裂伤，还可以和子宫手术一起做[4]。此外，此种手术利用阴道这一天然孔道进行手术，对盆腹腔其他脏器污染少 ......
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