手术室是进行诊治和抢救的重要场所，手术室提供的工作环境，安全保障和物质保证对外科手术的成功起了重要作用。由于手术室工作无菌要求严格，急症抢救频繁，护士执行口头医嘱多等特点，工作容易发生差错事故，一旦发生轻则增加患者痛苦，重则造成患者残疾或其他严重后果，因此，必须引起高度重视。

    1 手术室护理差错事故的原因分析

    1.1 查对制度不严 这是产生差错事故的重要原因。如给错药、输错血、异物遗留体腔、做错手术部位，均是查对制度不严格，执行制度疏忽大意所造成。

    开错手术部位，这实属罕见，一旦发生给患者造成不可挽回的损失，曾有文献报道此类教训。

    异物遗留体腔。有一普外科患者做结肠癌手术，关腹时清点纱布器械发现少一纱布，仔细查找，并经C型臂X光透视(因纱布上有铅丝)并没遗留在腹腔，最后询问查找到是一位实习医生带出手术间。

    1.2 工作忙乱粗疏 这是容易发生差错事故的又一个原因。

    丢失切下的病理组织。如：一切下的阑尾组织当时包于纱布中，在术后清点纱布中，器械护士未认真查看而将此纱布丢弃 ......