现代眼科手术修复严重眼球穿孔伤临床分析
【摘要】 目的 评价现代眼科技术修复眼球穿孔伤的疗效。方法 对39例(39眼)严重眼球穿孔伤患者应用现代眼科手术技术，前段角巩膜修补联合后段玻璃体手术，部分眼内异物取出等进行修复治疗，随访观察6～36个月(平均19.1个月)。结果 术后视力比术前进步20例(51.3%)，视力不变17例(43.6%)，视力下降2例(5.1%)；无1例发生交感性眼炎。结论 现代眼科手术提供了拯救严重眼球穿孔的手段，使这些伤眼具有保全眼球甚或恢复一定视功能的可能，有重要的临床价值。
【关键词】 眼球穿孔伤;现代;外科学
A clinical analysis on the serious eyeball penetrating wounds restorated with modern techniques LIU Jiao,WU Lin-bin,ZHOU Jia-cheng,et al.Department of Ophthalmology,The First People’s Hospital of zhaoqing,Zhaoqing 526020,China
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of serious penetrating injuries of eyeball.Methods 39 cases(39eyes)were managed with modern techniques of ophthalmology.The follow up periods ranged from 6 to 36 months(mean 19.1 months). Results Postoper the visual acuity improved was in 20(51.3%)patients,unchanged in 17(43.6%)and declined in 2(5.1%).No case of the sympathetic ophthalmia was found.Conclusion Modern techniques of ophthalmology for serious penetrating eye may give a chance of reconstruct the eyeball and restore visual function.
【Key words】 Penetrating injuries of eyeball; Modern;Surgery
外伤不同于其他眼病是可以预防的，伤眼的预后与受伤的损伤程度及伤后处理水平有关，严重眼球穿孔伤的处理，是眼科临床棘手问题。近年来我们应用现代眼科手术技术进行修复治疗，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性总结2009年9月至2011年2月在本科诊治的严重眼球穿孔伤39例(39眼)。其中男35例，女4例。年龄4～54岁，平均26.1岁。右眼21例，左眼18例。按国际眼外伤的分类标准分为：穿通伤8例，后节异物伤10例，眼球破裂伤19例，贯通伤2例。术前视力无光感5例，光感21例，手动|眼前6例，数指|眼前4例，0.01～0.04者2例，0.05～0.2者1例。
1.2 手术方法 ①麻醉方式：儿童患者采用全身麻醉，成人患者采用局部麻醉。②缝合伤口：在手术显微镜下用抗生素林格氏溶液冲洗伤口，清除脱出伤口及伤口内的玻璃体、晶状体及凝血块等，还纳干净的葡萄膜组织，密闭缝合角膜、巩膜伤口。③外伤性白内障摘除及人工晶体植入术：有7例外伤性白内障超声乳化术或标准的现代囊外白内障摘除术，其中有3例行一期后房性人工晶体植入术。3例3～6个月后施行二期人工晶体植入术。④玻璃体切除术：有7例施行早期玻璃体切除术，常规安置巩膜环扎带，经睫状体扁平部三切口玻璃体切除后行眼内填充。⑤眼内异物摘除术：有3例非磁性异物采用玻璃体手术取出，位于玻璃体腔的异物用异物钳抓取异物后经平坦部取出，嵌顿在视网膜上的异物先用眼内激光电凝异物周围视网膜，再经平坦部取出；有7例磁性异物，其中5例一次电磁吸出法成功取出，1例经2次手术取出，另外1例金属异物经2次手术未能取出转上级医院。
2 结果
所有病例随访观察6～36个月(平均19.1个月)。39例伤眼均能保存眼球。术后视力比术前进步20例(51.3%)，视力不变17例(43.6%)，视力下降2例(5.1%)；术后视力0.05以上10眼(占25.6%)。全部病例眼球壁伤口对合良好。术后发生感染2例，(占5.1%)，发生眼球萎缩8例(占20.5%)，无1例发生交感性眼炎。
3 讨论
眼外伤是我国主要的致盲性眼病之一，破坏眼球的正常解剖结构，对视功能损害极大，常导致视力丧失甚至眼球萎缩[1]。 严重眼球穿孔伤不仅造成眼内多种组织结构损伤或伴有眼内异物，而且因眼球破裂的伤口较大，易导致眼内容物脱出，合并眼内大量出血时，其预后更加恶劣。传统的观点往往将这类无光感的伤眼作为眼球摘除的指针[2]。及时准确的治疗对恢复眼球结构、挽救视力至关重要。应用传统的方法缝合眼球伤口、摘除白内障、摘除眼内异物，尚不能处理这些伤眼的 多种眼内结构损伤，最终视力及眼球丧失，甚至引起交感性眼炎[2～3]。随着显微镜手术技巧、玻璃体视网膜手术的发展，使眼外伤手术疗效日益提高[4]。它们的临床应用明显改善了眼外伤的预后，最大限度的挽救了患者视力[5]。本组39例(39眼)严重眼球穿孔伤，术后视力比术前有进步20例(51.3%)，术后视力在0.05以上10例(25.6%)，31例(79.5%)保住了眼球，无1例发生交感性眼炎。
现代眼科显微手术为眼球伤口的密闭缝合提供了极大地 便利条件。在手术显微镜下操作精细准确，组织结构层次界限分明，利于彻底清除伤口处机化膜、凝血块及玻璃体等，确保伤口密闭缝合。现代显微器械及材料应用大大地减轻了手术对眼内组织的再创伤。粘弹物质的应用有助于葡萄膜的还纳及阻止眼内组织再脱出[4]。
对严重眼球穿孔伤，常采用二次手术。先行初期伤口严密缝合，再选择适当的时间作二次较广泛和复杂的手术处理，包括晶状体手术、玻璃体手术及眼内异物摘除术等。我们认为：①对严重眼球穿孔伤，尽快行初期缝合手术，术前检查避免压迫眼球，对患儿或不合作的患者应在全身或局部麻醉下进行检查，术前手术野的冲洗由术者参与完成，以减少眼内组织脱出的机会。②伤口的密闭缝合，尤其是角膜伤口的屈光率性闭合性缝合，对术后减少瘢痕，恢复一定视力均有帮助。现代眼科显微手术为这一操作提供了极大的便利条件，而在手术显微镜下操作精细准确，组织结构层次界限分明，既利于彻底清除伤口处的机化膜、凝血块及玻璃体等，确保伤口密闭缝合，也减轻了对眼内组织的再创伤。③对眼球不稳定的角巩膜大裂伤，先在关键部位，例如角巩膜缘安置缝线初步恢复眼球的完整性，恢复正确的解剖关系，然后严密缝合角巩膜伤口。由于这些伤眼眼内容物脱失比较严重，迅速缝合伤口后用过滤空气注入玻璃体腔恢复眼内压，这样可以控制进一步的眼内出血，又起到支撑眼球壁的作用。④清除干净伤口处的机化膜、玻璃体及凝血块等是伤口牢固和水密闭合的先决条件，对脱出伤口无明显污染的葡萄膜经妥布霉素稀释液冲洗后全部还纳，粘弹物质的应用有助于葡萄膜的还纳及阻止眼内组织再脱出。⑤后巩膜伤口修补需要暴露眼球后极部而有眼内容物挤出的危险，对这种伤口应从前到后边缝合边探查，不要勉强缝合。⑥现代玻璃体手术开展大大改善了严重眼球穿孔伤的预后，玻璃体手术可直视下摘除异物[6]，玻璃体手术摘除异物增加的损伤比其他术式都小，成功率高。外伤性白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术切口小，对眼组织损伤轻，术后视功能恢复快，为最大限度的改善视功能提供了一次手术治愈的机会。总之，现代眼科手术提供了抢救这些严重眼球穿孔伤的手段，即使无光感也不应该放弃[7]，经过合理的治疗，这些伤眼仍具有保全眼球甚或恢复一定视功能的可能，有重要的临床价值。
参 考 文 献
[1] 李国培，赵刚平，梁先军，等.玻璃体切除治疗严重眼外伤.国际眼科杂志，2005，5(3)：485-486.
[2] 中山医学院眼科医院.眼科手术学.北京：人民卫生出版社,1980:350-364.
[3] 张效房，杨景存.机械性眼外伤.郑州：河南科技出版社，1987：44-77.
[4] 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社,1997:88-863.
[5] 何守志.白内障及其现代手术治疗.北京：人民军医出版社,1993:170.
[6] 邢达勇，曹国富，李利艳.玻璃体切除在眼内异物摘除术中的应用.眼外伤职业眼病杂志,2008,30(3):182-184.
[7] 徐哲，巫雷，银丽，等.复杂眼外伤的玻璃体切除联合手术治疗.国际眼科杂志,2009,8(9):1532-1533., 百拇医药(刘姣 吴林彬 周家承 郑诚)
【关键词】 眼球穿孔伤;现代;外科学
A clinical analysis on the serious eyeball penetrating wounds restorated with modern techniques LIU Jiao,WU Lin-bin,ZHOU Jia-cheng,et al.Department of Ophthalmology,The First People’s Hospital of zhaoqing,Zhaoqing 526020,China
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of serious penetrating injuries of eyeball.Methods 39 cases(39eyes)were managed with modern techniques of ophthalmology.The follow up periods ranged from 6 to 36 months(mean 19.1 months). Results Postoper the visual acuity improved was in 20(51.3%)patients,unchanged in 17(43.6%)and declined in 2(5.1%).No case of the sympathetic ophthalmia was found.Conclusion Modern techniques of ophthalmology for serious penetrating eye may give a chance of reconstruct the eyeball and restore visual function.
【Key words】 Penetrating injuries of eyeball; Modern;Surgery
外伤不同于其他眼病是可以预防的，伤眼的预后与受伤的损伤程度及伤后处理水平有关，严重眼球穿孔伤的处理，是眼科临床棘手问题。近年来我们应用现代眼科手术技术进行修复治疗，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性总结2009年9月至2011年2月在本科诊治的严重眼球穿孔伤39例(39眼)。其中男35例，女4例。年龄4～54岁，平均26.1岁。右眼21例，左眼18例。按国际眼外伤的分类标准分为：穿通伤8例，后节异物伤10例，眼球破裂伤19例，贯通伤2例。术前视力无光感5例，光感21例，手动|眼前6例，数指|眼前4例，0.01～0.04者2例，0.05～0.2者1例。
1.2 手术方法 ①麻醉方式：儿童患者采用全身麻醉，成人患者采用局部麻醉。②缝合伤口：在手术显微镜下用抗生素林格氏溶液冲洗伤口，清除脱出伤口及伤口内的玻璃体、晶状体及凝血块等，还纳干净的葡萄膜组织，密闭缝合角膜、巩膜伤口。③外伤性白内障摘除及人工晶体植入术：有7例外伤性白内障超声乳化术或标准的现代囊外白内障摘除术，其中有3例行一期后房性人工晶体植入术。3例3～6个月后施行二期人工晶体植入术。④玻璃体切除术：有7例施行早期玻璃体切除术，常规安置巩膜环扎带，经睫状体扁平部三切口玻璃体切除后行眼内填充。⑤眼内异物摘除术：有3例非磁性异物采用玻璃体手术取出，位于玻璃体腔的异物用异物钳抓取异物后经平坦部取出，嵌顿在视网膜上的异物先用眼内激光电凝异物周围视网膜，再经平坦部取出；有7例磁性异物，其中5例一次电磁吸出法成功取出，1例经2次手术取出，另外1例金属异物经2次手术未能取出转上级医院。
2 结果
所有病例随访观察6～36个月(平均19.1个月)。39例伤眼均能保存眼球。术后视力比术前进步20例(51.3%)，视力不变17例(43.6%)，视力下降2例(5.1%)；术后视力0.05以上10眼(占25.6%)。全部病例眼球壁伤口对合良好。术后发生感染2例，(占5.1%)，发生眼球萎缩8例(占20.5%)，无1例发生交感性眼炎。
3 讨论
眼外伤是我国主要的致盲性眼病之一，破坏眼球的正常解剖结构，对视功能损害极大，常导致视力丧失甚至眼球萎缩[1]。 严重眼球穿孔伤不仅造成眼内多种组织结构损伤或伴有眼内异物，而且因眼球破裂的伤口较大，易导致眼内容物脱出，合并眼内大量出血时，其预后更加恶劣。传统的观点往往将这类无光感的伤眼作为眼球摘除的指针[2]。及时准确的治疗对恢复眼球结构、挽救视力至关重要。应用传统的方法缝合眼球伤口、摘除白内障、摘除眼内异物，尚不能处理这些伤眼的 多种眼内结构损伤，最终视力及眼球丧失，甚至引起交感性眼炎[2～3]。随着显微镜手术技巧、玻璃体视网膜手术的发展，使眼外伤手术疗效日益提高[4]。它们的临床应用明显改善了眼外伤的预后，最大限度的挽救了患者视力[5]。本组39例(39眼)严重眼球穿孔伤，术后视力比术前有进步20例(51.3%)，术后视力在0.05以上10例(25.6%)，31例(79.5%)保住了眼球，无1例发生交感性眼炎。
现代眼科显微手术为眼球伤口的密闭缝合提供了极大地 便利条件。在手术显微镜下操作精细准确，组织结构层次界限分明，利于彻底清除伤口处机化膜、凝血块及玻璃体等，确保伤口密闭缝合。现代显微器械及材料应用大大地减轻了手术对眼内组织的再创伤。粘弹物质的应用有助于葡萄膜的还纳及阻止眼内组织再脱出[4]。
对严重眼球穿孔伤，常采用二次手术。先行初期伤口严密缝合，再选择适当的时间作二次较广泛和复杂的手术处理，包括晶状体手术、玻璃体手术及眼内异物摘除术等。我们认为：①对严重眼球穿孔伤，尽快行初期缝合手术，术前检查避免压迫眼球，对患儿或不合作的患者应在全身或局部麻醉下进行检查，术前手术野的冲洗由术者参与完成，以减少眼内组织脱出的机会。②伤口的密闭缝合，尤其是角膜伤口的屈光率性闭合性缝合，对术后减少瘢痕，恢复一定视力均有帮助。现代眼科显微手术为这一操作提供了极大的便利条件，而在手术显微镜下操作精细准确，组织结构层次界限分明，既利于彻底清除伤口处的机化膜、凝血块及玻璃体等，确保伤口密闭缝合，也减轻了对眼内组织的再创伤。③对眼球不稳定的角巩膜大裂伤，先在关键部位，例如角巩膜缘安置缝线初步恢复眼球的完整性，恢复正确的解剖关系，然后严密缝合角巩膜伤口。由于这些伤眼眼内容物脱失比较严重，迅速缝合伤口后用过滤空气注入玻璃体腔恢复眼内压，这样可以控制进一步的眼内出血，又起到支撑眼球壁的作用。④清除干净伤口处的机化膜、玻璃体及凝血块等是伤口牢固和水密闭合的先决条件，对脱出伤口无明显污染的葡萄膜经妥布霉素稀释液冲洗后全部还纳，粘弹物质的应用有助于葡萄膜的还纳及阻止眼内组织再脱出。⑤后巩膜伤口修补需要暴露眼球后极部而有眼内容物挤出的危险，对这种伤口应从前到后边缝合边探查，不要勉强缝合。⑥现代玻璃体手术开展大大改善了严重眼球穿孔伤的预后，玻璃体手术可直视下摘除异物[6]，玻璃体手术摘除异物增加的损伤比其他术式都小，成功率高。外伤性白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术切口小，对眼组织损伤轻，术后视功能恢复快，为最大限度的改善视功能提供了一次手术治愈的机会。总之，现代眼科手术提供了抢救这些严重眼球穿孔伤的手段，即使无光感也不应该放弃[7]，经过合理的治疗，这些伤眼仍具有保全眼球甚或恢复一定视功能的可能，有重要的临床价值。
参 考 文 献
[1] 李国培，赵刚平，梁先军，等.玻璃体切除治疗严重眼外伤.国际眼科杂志，2005，5(3)：485-486.
[2] 中山医学院眼科医院.眼科手术学.北京：人民卫生出版社,1980:350-364.
[3] 张效房，杨景存.机械性眼外伤.郑州：河南科技出版社，1987：44-77.
[4] 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社,1997:88-863.
[5] 何守志.白内障及其现代手术治疗.北京：人民军医出版社,1993:170.
[6] 邢达勇，曹国富，李利艳.玻璃体切除在眼内异物摘除术中的应用.眼外伤职业眼病杂志,2008,30(3):182-184.
[7] 徐哲，巫雷，银丽，等.复杂眼外伤的玻璃体切除联合手术治疗.国际眼科杂志,2009,8(9):1532-1533., 百拇医药(刘姣 吴林彬 周家承 郑诚)