十二脂肠残端瘘的营养支持临床分析
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【摘要】 目的 探讨十二脂肠残端瘘采取营养支持的效果。方法 回顾分析60例患者的临床资料。结果 肠内营养支持应用前与应用后比较，P<0.05有统计学差异性。结论 营养支持是十二指肠残端瘘重要的治疗方法，通过对肠内营养支持应用前与应用后血红蛋白、总蛋白、白蛋白检测比较，肠内营养更能够全面补充机体需要的营养物质，在病情允许情况下尽早进行肠内营养支持，以改善患者预后。
【关键词】 十二脂肠残端瘘；营养支持
十二指肠残端瘘为胃大部分切除Billroth-Ⅱ式术最严重并发症，其发生率占施行毕-Ⅱ式胃切除术的1%～4%，由于综合处理方法的改进，该并发症的病死率已显著下降。营养支持在十二脂肠残端瘘治疗中占重要的地位，为了能够进一步了解十二脂肠残端瘘的营养支持，我们对此进行了总结，总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集自2006年7月至2011年4月收治的60例十二脂肠残端瘘患者。其中男42例，女18例，年龄33～69岁；原发疾病：胃窦癌15例，十二指肠球部巨大溃疡30例，球后溃疡合并急性穿孔10例，上消化道大出血5例。
1.2 临床表现 十二指肠残端瘘常发生在术后2～5 d。突发右上腹部剧烈疼痛25例，有2例发生于术后第7天。有弥漫性腹膜炎体征15例，腹膜炎局限在右上腹者16例；体温升高、脉搏增快19例；轻度黄疸2例；出现休克2例；腹腔引流管引流出胆汁样浑浊液17例；白细胞计数升高21例；腹部B超探查发现右上腹积液27例；B超定位在右上腹积液部位穿刺抽出胆汁样腹液14例。
1.3 基础治疗 本组患者均采取保守治疗方法:禁食；胃肠减压；密切观察病情变化。注意有无瞩下、盆腔及腑间脓肿的临床表现。保持引流通畅，促进炎症吸收，最好先用持续负压吸引5～7 d，窦道形成即改为重力引流；加强护理，保护好瘘口周围皮肤；加强抗感染治疗及防治各种并发症等。
1.4 营养支持 给予肠外营养支持，易于纠正内稳态失衡、液体容积和渗透性紊乱以及酸、碱、电解质失衡。使用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂、善宁、乌司他丁等抑酶制剂。腹膜炎稍有局限后，即采取措施建立肠内营养支持。肠内营养支持：第1天给予250 ml生理盐水滴注空肠营养管，开始时缓慢滴注，每小时20～40 ml，24 h维持输注，使肠道适应，观察有无腹痛腹胀，24～36 h如患者肠道得以适应，无腹泻、腹胀、恶心呕吐等消化道症状后，给予百普力营养液(主要成分为水、乳清蛋白水解物、植物油、麦芽糖糊精、维生素、矿物质和微量元素等人体必需的营养物质，呈混悬性液，以短肽蛋白为主，低脂肪，低渣，等热量，即1 ml含lKeal(4.18 KJ)热量，每瓶500 ml，总热量为500 Kcal(2090KJ)，其中每100 rnL含水解蛋白4.0 g，碳水化合物18.8 g，脂肪1.0 g。)采用一次性输液器，经鼻胃营养管缓慢滴注，速度为由20 ml/h逐渐增至100 ml/h，滴入量由每日500 ml逐渐增至每日1500 ml。
1.5 观察内容 观察本组病例在肠外营养支持结束和肠内营养支持后进行血红蛋白、总蛋白、白蛋白检测并进行比较。
1.6 统计学方法 使用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
60例十二脂肠残端瘘经积极全面的保守治疗，其中35例20～30 d瘘口愈合，21例31～60 d瘘口愈合，死于感染性休克、败血症4例，本组病例在肠外营养支持结束和肠内营养支持后进行血红蛋白、总蛋白、白蛋白检测并进行比较，具体见表1.
表1 肠外营养支持结束和肠内营养支持后观察内容比较(x±s)
注：经统计学分析，肠内营养支持应用前与应用后比较P<0.05差异有统计学意义
3 讨论
十二指肠残端漏多以局部感染状为主，如发热、局部压痛、引流液增多等，体温爬升，肠麻痹、腹胀、腹部压痛，引流液性状及引流量的改变等均可能是残端漏的征象。十二指肠残端瘘可流出大量瘘液，内含有多种消化酶、电解质及胆汁，形成内瘘口大量瘘液刺激腹膜及腹腔内容物，引起化学性腹膜炎、中毒性休克[3]。另外由于丢失大量体液、电解质、蛋白质，导致血容量和电解质、酸碱平衡紊乱、营养缺乏、感染，甚至多器官功能不全或者衰竭。因此，一旦发生残端瘘，应引流积液，促进炎症吸收，配合禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、营养支持和抗炎，有条件应用善宁、乌司他丁等治疗后炎症大多局限，约2～3周后瘘口愈合，引流管周围肉芽形成，引流液减少或消失而治愈，营养支持是十二指肠残端瘘必不可少的支持治疗[4]。肠内营养的营养物质经门静脉系统吸收入肝，有利于蛋白质的合成和调节。肠内营养维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率[5，6]。
通过本组观察，表明营养支持是十二指肠残端瘘重要的治疗方法，通过对肠内营养支持应用前与应用后血红蛋白、总蛋白、白蛋白检测比较，肠内营养更能够全面补充机体需要的营养物质，在病情允许情况下尽早进行肠内营养支持，以改善患者预后。
参 考 文 献
[1] 吕宁.十二指肠残端外瘘11例临床分析 ......
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