透明质酸钠用于腹腔镜下输卵管再通术的临床研究
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不孕症中女性的因素占40%,而女性不孕的原因中，输卵管因素约占1/2。输卵管这根纤细的管道既是两性生殖细胞相遇、结合的场所。正常的输卵管黏膜上有一些不断摆动着的纤毛，运送两性生殖细胞最终结合形成孕卵，因此输卵管的阻塞和粘连可以导致不孕，或是在孕卵具备着床能力时形成子宫外妊娠。腹腔镜下输卵管再通术是一种安全有效的手术方法, 损伤小、出血少、恢复快, 是目前较为理想的疏通输卵管的方法，但术后再粘连仍然难以解决。本研究自2008年1月至2010年3月，于我院行腹腔镜下输卵管再通术中使用透明质酸钠防止粘连的患者，研究其对防止再通术后的粘连复发，恢复输卵管的生理功能的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2010年1月，参照1993年WHO《育龄夫妇标准枪查与诊断手册》选取研究对象，入选标准：①育龄期妇女，年龄21～35岁。②经妇科彩超及输卵管碘油造影显示有输卵管阻塞。③行输卵管通液术输卵管通畅或通而不畅者。排除标准：①盆腔感染急性期，先天性生理缺陷或畸形、遗传因素、内分泌或免疫因素所致不孕。②有子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫发育不良、生殖器或盆腔结核。③男方生殖系统功能异常。④对所使用药物过敏。⑤不能按规定用药治疗或资料不全。
选择符合标准的患者共155例，平均年龄(28.5±3.5)岁。原发性不孕68例，继发性不孕87例。依照病例诊治顺序进行分组。腹腔镜下行再通术后输卵管内给予透明质酸钠作为防粘连剂共113例，术后输卵管内只灌注松解液而不注入防粘连剂的42例作为对照组。各组患者年龄、不孕时间及阻塞部位等基本情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 手术步骤：于脐上缘切开皮肤10 mm, 气腹针穿刺,确定进入腹腔后, 以CO2 气体形成气腹, 气腹压力13 mm Hg。沿此穿刺孔刺入10 mm 套管针。由此套管置入腹腔镜, 在镜下观察子宫前壁、膀胱腹膜反折及左右输卵管和卵巢, 盆腔内有无粘连，并排除腹腔结核、盆腔子宫内膜异位症、子宫肌瘤、输卵管及卵巢肿瘤患者。然后电视腹腔镜监视下, 在下腹两侧相当于麦氏点处, 分别行5 mm 穿刺, 置入套管, 为器械操作孔。根据输卵管梗阻不同程度采用不同的术式: 输卵管与周围组织有粘连者用锐性或钝性的方法分离粘连, 使盆腔脏器恢复正常的解剖关系和正常形态, 避免损伤浆膜和血管; 若输卵管伞部粘连后形成输卵管积水或桥状粘连及狭窄环等则先分离粘连, 修剪瘢痕, 使伞部恢复正常形态, 4个0爱惜康线伞端间断外翻缝合，使输卵管伞端开放; 输卵管被局部炎症性结节或异位结节阻塞, 可将其切除再重新吻合; 输卵管伞部损伤严重而丧失功能者, 切除伞部, 在壶腹部纵形剪开并外翻缝合, 形成一个新伞; 疏通完毕后自宫腔注入美蓝溶液检验输卵管是否通畅。生理盐水冲洗盆腹腔, 检查创面无活动性出血, 自宫腔注入透明质酸钠再注入5 ml盐水，保证药物保留于输卵管管腔内，并于腹腔内留置透明质酸钠于双侧输卵管表面，防止粘连。取出器械, 排出CO2 气体, 直视下拔出套管, 缝合穿刺孔筋膜及皮肤, 手术结束。
1.3 观察指标 术中记录输卵管阻塞的部位、手术治疗输卵管阻塞的再通率；术后观察3个月时的输卵管通水通畅率，术后12个月的妊娠率。
1.4 效果判定 造影：①通畅：造影时两侧输卵管全程显示，盆腔内有较多造影剂弥散。②阻塞：输卵管中、远端不显影或仪有部分显影，没有造影剂弥散盆腔。③通而不畅：造影剂排出输卵管进入盆。腔，输卵管显示，但形态粗细不规则，造影剂部分进入盆腔且弥散不均匀。输卵管通水疗效判定：①通畅：术后3个月行通水治疗，顺利推注20 ml生理盐水无阻力，压力维持在60～80 mm Hg以下，或开始稍有阻力，随后阻力消失，无液体回流，患者也无不适感。②阻塞：勉强注入生理盐水5 ml即感有阻力，压力表显示压力持续上升而不见下降，患者有下腹胀痛感，停止推注后液体又回流至注射器内。③通而不畅：注射液体有阻力，但经加压注入又能推进，说明有轻度粘连已被分离，患者感觉有腹痛。
1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计数资料以χ2>/sup>检验并作校正，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者术后输卵管再通情况，见表1。
2.2 患者术后3个月输卵管通水通畅率及术后12个月妊娠率，见表2。
表1 患者术后输卵管再通情况
表2 患者术后3个月输卵管通水通畅率及术后12个月妊娠率
3 讨论
3.1 腹腔镜下输卵再通术的疗效 腹腔镜下输卵管吻合术是近几年腹腔镜手术最好的成果之一，也最能体现腹腔镜这一微创手术的优越性。它避免了开腹，尤其是减少了对盆腔组织的干扰和不必要的损伤，因此明显减少了术后粘连形成。输卵管复通术后，虽然输卵管通畅但术后妊娠率只有30%，其原因在于手术仅仅恢复了输卵管的通畅，而输卵管腔内的病变未能发现，以致使输卵管的功能未能得到改善。而输卵管镜能正确把握输卵管病变部位及范围，尤其是上皮的形态，可决定串术中受损输卵管的切除范围，这对提高显微手术后的妊娠率是非常重要的[1]。因此，输卵管镜配合腹腔镜输卵管吻合术能提高手术成功率。
3.2 透明质酸钠为天然多糖类液态材料，无毒、无刺激性、无抗原性、组织相容性良好、体内可降解成水和CO[2]：而被完全吸收，广泛用于外科、妇产科、骨科等许多领域防止术后组织粘连，在本研究中还没有发现因用药引起的不适或过敏反应。透明质酸钠是近年来用于临床的新型医用生物材料，动物实验和临床试验均表明，透明质酸钠有广谱抑菌作用，有更强的抑制瘢痕作用，能局部润滑、止血，减少组织粘连，作用时间更长。据报道，在防治术后防止输卵管复通后粘连和炎性反应时应用透明质酸钠，其再粘连率为8.9%，妊娠率为55.8%。对照组再粘连率为20.6%，妊娠率为33.3%，证明透明质酸钠对预防术后输卵管复通后再粘连具有明显效果[3]。本研究中透明质酸钠组及对照组术后通水通畅率、妊娠率比较，差异均有统计学意义，也证实了透明质酸钠预防粘连效果更好，副作用更少[4，5]。
综上所述，腹腔镜下输卵管再通术虽然再通率高、创伤小，但存在术后再粘连率高的不足，在手术中应积极采取干预措施，使用防粘连剂加以预防。本研究随访时间尚短，对用药的量效关系还需进一步积累病例深入研究。
参 考 文 献 ......
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