宫\腹腔镜联合诊治输卵管性不孕75例分析
 |
| 第1页 |
参见附件(2301KB，2页)。
【摘要】 目的 探讨应用宫、腹腔镜对输卵管性不孕的诊断价值及治疗效果。方法 对75例经子宫输卵管碘油造影(HSG)证实为输卵管性不孕患者，根据不同部位病变进行治疗，如盆腔粘连松解、伞端扩张、造口及宫腔镜下输卵管间质部插管加压通液，开腹显微外科输卵管吻合、宫角植入等。结果 75例输卵管性不孕患者、144条输卵管中，输卵管再通数139条，再通率96.5%。共52例妊娠，妊娠率69.3%。结论 应用宫、腹腔镜联合检查、治疗输卵管性不孕，可避免单独使用宫腔镜、腹腔镜或开腹整形的局限性，提高诊断的准确性及治疗效果。
【关键词】
宫腔镜；腹腔镜；输卵管性不孕
作者单位：138000吉林省松原市中心医院妇产科(刘丽丽)；吉林油田总医院检验科(张亚文)
近年来不孕症发病率有升高趋势，其中以输卵管性不孕更为常见，占不孕症病因中30%～40%12]，治疗困难，是女性不孕症中较复杂的问题之一。用宫、腹腔镜联合检查、治疗输卵管性不孕，有一定的临床价值及疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2008年6月至2010年12月，对本院妇科门诊收治的女性不孕症患者，均经子宫输卵管碘油造影(HSG)证实为输卵管性不孕且宫腔形态大致正常患者共75例，患不孕症时间为2～15年,平均5.63年，共144条输卵管，其中 23例共46条输卵管(32%)为间质部梗阻，33例共66条输卵管(46%)为峡部或壶腹部梗阻，18例共32条输卵管(22%)为伞端粘连积水，后者当中有4例是曾经对侧输卵管妊娠被切除，保留侧输卵管呈粘连积水，患者年龄为20~40岁，平均(23.2±5.0)岁。术前均经摄胸部X线片，未发现结核病灶。
1.2 方法
1.2.1 设备与器械 采用德国Wisap公司生产的手术腹腔镜、宫腔镜、内凝固控制装置及内凝固器械。CO2气腹压力设置为12~14 kPa，单极电凝或双极电凝输出功率设置为35 W或40 W。输卵管间质部导管为硬膜外麻醉导管。
1.2.2 方法 患者全部采用全身麻醉气管插管，术前放好举宫器，气腹形成后垂头仰卧截石位，脐部穿刺孔直径为10 mm，双侧下腹穿刺孔直径为5~10 mm。在腹腔镜直视下观察盆腔，注意输卵管形态、阻塞部位及输卵管及其周围的关系，并对盆腔粘连者给予粘连松解，使子宫、输卵管、卵巢恢复其正常生理解剖位置，对伞端粘连包裹呈盲端、扩张积水者行伞端粘连松解、扩张成形、造口术。以宫颈扩张器扩张宫颈至6~6.5号，置入宫腔镜，宫腔镜下排除宫腔病变，并在镜下加压(压力为20~24 kPa)通液,先用稀释亚美蓝液(由亚美蓝1 ml、生理盐水50 ml混合而成)，若注药阻力小，宫腔清晰，可每侧注入亚美蓝液20 ml，然后注入药液(生理盐水20 ml、α糜蛋白酶4000 U、地塞米松5 mg、庆大霉素8万U混合而成)约10 ml，对于输卵管阻塞者，同时在宫腔镜下分别于双侧宫角部找到输卵管入口，直视下将直径1 mm的导管插入输卵管0.5~1 cm，插管加压(压力18～20 kPa)注液疏通。镜下难以解决的则行开腹手术治疗。
1.3 输卵管通畅程度判断标准
1.3.1 完全通畅 示输卵管双侧通畅。
1.3.2 部分通畅 一侧完全闭塞或与周围组织紧密粘连且输卵管质硬，另一侧通液示通畅者。
1.3.3 完全不通 镜下通液完全无液体通过。
1.4 盆腔粘连判断标准
1.4.1 轻度粘连粘连范围达盆腔<1/2面积，并且为疏松粘连，直肠凹陷存在。
1.4.2 重度粘连盆腔粘连面积>1/2，并有致密粘连，直肠凹陷消失。
2 结果
2.1 腹腔镜下盆腔粘连及输卵管病变情况：腹腔镜下75例中镜下见盆腔无粘连者11 例(14.7%)，轻度粘连者43例(57.3%).广泛粘连者21例 (28.0%)。于镜下行盆腔粘连松解及输卵管伞端造口成功者为36 例(48.0%)，4例因输卵管卵巢囊肿，双侧输卵管质地坚韧呈实性变，加压通液示不通，仅于镜下行囊肿开窗术(5.3%)。8 例开腹以显微科手术行盆腔整形(10.7%)，其中3例因峡部或间质部部分实变行病变段切除、输卵管宫角部植入术。
2.2 联合宫腔镜治疗的结果 镜下加压通液后仍未见美蓝液通过峡部者，同时在宫腔镜下输卵管插管加压通液共28例(共54条输卵管)。24例(24/28 85.7%)共48条输卵管经此法见美蓝液通过间质部、峡部至整条输卵管，效果显著(P<0.01)。其中1例一侧宫角输卵管开口处见有内膜息肉镜下给予摘除，2例近输卵管开口处有粘连镜下给予分离，2例并发子宫纵隔于镜下同时行纵隔切除。
2.3 治疗后输卵管通畅情况 见表1。
表1
双侧输卵管通畅情况
类别阻塞数(条)再通数(条)再通率(%)
间质部阻塞464393.5
峡部阻塞3232100
壶腹部阻塞3434100
伞端粘连积水323093.8
合计14413996.5
2.4 随访 经上述检查及治疗，其中共52例妊娠 (69.3%)，最短于术后1个月妊娠，最长于术后23个月妊娠。其中1例发生再次输卵管妊娠(1.3%)，其余为正常宫内妊娠，有21例已足月分娩，均为正常新生儿。22例未妊娠者仍在随访随诊中，每3~6个月行输卵管通液术一次。
3 讨论
3.1 输卵管性不孕原因 引起输卵管性不孕因素很多，例如宫内操作史，生殖道炎症上行进入子宫和盆腔或无菌操作不严格而感染，特别是近年来性病增多，生殖道炎症以及子宫内膜异位症均引起输卵管阻塞；盆腔手术后粘连造成输卵管阻塞扭曲，导致不孕；有的虽然输卵管通畅但管壁坚硬、腔内纤毛破坏，影响孕卵输送而发生不孕。
3.2 宫、腹腔镜联合应用治疗输卵管性不孕的优点 传统的输卵管检查方法可起初筛作用而不能起治疗作用，对经HSG和腹腔镜检查证实为输卵管性不孕的患者，联合应用宫腔镜可使输卵管痉挛、炎性渗出物、脱落细胞形成的栓子堵塞或轻微的粘连而致假阳性1]患者得以治疗，从而恢复输卵管通畅，明确真正的输卵管纤维化闭塞、致密粘连及近、远端梗阻2]，通过二者结合，对镜下直接手术困难者提供了开腹手术依据及方案。可在直视下一次性发现宫腔及盆腔异常情况并同时治疗 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2301KB，2页)。