腰大池穿刺持续引流在108例创伤性蛛网膜下腔出血治疗中应用探讨
【摘要】 目的 探讨腰大池穿刺持续引流在创伤性蛛网膜下腔出血治疗中应用。方法 回归2009年1月至2011年2月收治的108例采取腰大池穿刺持续引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血患者临床资料。结果 本组108采取腰大池穿刺持续引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血患者，均有显著疗效，脑脊液转清亮、生化正常时间平均3～7 d，无一例死亡，无一例发生颅内感染。结论 创伤性蛛网膜下腔出血采取腰大池穿刺持续引流具有操作简便, 有效的引流蛛网膜下腔血液，显著加快病情的恢复,减少并发症的发生，促进疾病康复。
【关键词】 腰大池穿刺持续引流； 创伤性蛛网膜下腔出血； 应用探讨
作者单位：454500 河南省沁阳市人民医院神经外科
创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage, tSAH)是颅脑损伤引起蛛网膜下腔出血的常见脑外伤疾病，由于其可以引起脑血管痉挛等不良因素导致并发症多，致残率及死亡率高，影响患者生存及生活质量[1]。腰大池穿刺持续引流(Iumbar continous drainage of fluid,LCDF)是神经系统疾病治疗中一项较为成熟的临床技术，河南省沁阳市人民医院神经外科应用于创伤性蛛网膜下腔出血取得良好的临床效果，现汇报如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2009年1月至2011年2月收治的108例创伤性蛛网膜下腔出血患者。其中男78例，女30例；年龄14～79岁，平均22.9岁。致伤原因：车祸伤72例，钝物击打伤28例，坠落伤8例。所用病例均经颅脑CT以及腰穿证实创伤性蛛网膜下腔出血存在,已排除颅底骨折、特重度颅脑损伤以及严重胸腹联合伤等。人院时Gcs计分<8分6例，8～12分48例，13～15分54例。
1.2 方法 本组病例常规给予降低脑水肿或脑肿胀的脱水治疗；稳定细胞膜的激素治疗；防止感染的抗炎治疗：保持呼吸道通畅的气管切开治疗；降低脑细胞代谢的亚低温冬眠治疗：促进神经细胞恢复的药物应用。Ca2+拮抗剂尼莫地平治疗，即尼莫地平20 mg，每天维持静脉滴注。
腰大池穿刺持续引流：局麻下选择L3～4，L4～5，椎间隙穿刺置管(引流管选用硬膜外麻醉导管)引流，椎间隙穿刺，成功后先测压，如果压力>200 mmH2O，则缓慢放出脑脊液至压力<200 mm H2O，再用16号腰穿针穿刺入腰大池，向前置入配套脑脊液分流管，在腰大池内向颅脑方向置入深度约8～10 cm,接延长管和无菌引流袋，先放出20～30 ml血性脑脊液，然后注入生理盐水10～20 ml，再缓慢放出脑脊液15～25 ml，反复冲洗数次，直到脑脊液清亮或基本清亮，冲洗置换可1次/d，视病情轻重而定；调节引流管最高点距床面的高度(15～20 cm)，控制引流速度和引流量。持续腰大池脑脊液引流引流出脑脊液清亮或淡黄色时拔管，平均引流时间10～15 d。
, 百拇医药
2 结果
本组108例采取腰大池穿刺持续引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血患者，均有显著疗效，脑脊液转清亮、生化正常时间平均3～7 d，无1例死亡，无1例发生颅内感染。
3 讨论
创伤后蛛网膜下腔出血由于血液成分破坏释放大量自由基及5-羟色胺、内皮素等血管活性物质,引起脑动脉痉挛甚至大面积脑梗死;同时使血脑屏障通透性增高,加重脑水肿,进一步恶化病情[2]；血性脑脊液内含有血管活性物质引起血管痉挛，继发脑缺血、脑梗死；脑脊液中的血液可阻塞蛛网膜颗粒，无菌性炎症可导致蛛网膜粘连，使脑脊液吸收障碍，造成脑积水。
既往治疗中常常采用反复腰穿释放血性脑脊液方法，但存在操作繁复、释液量不稳定、患者痛苦难以长期接受等缺点[3]。持续腰池引流术是遵循脑脊液循环再生的生理，在接近生理压力的前提下持续外引流术，引流置换脑脊液量大，避免和减少血液破人脑室，使之扩张积血; 脑脊液中含有大量的红细胞及其降解产物及其他有害物质，通过腰大池穿刺持续引流能更快地清除有害物质基础，减少对软脑膜和动脉的刺激，预防脑血管痉挛发生[4]及患者头痛;防止大量的红细胞及其分解产物聚集于蛛网膜下腔绒毛的表面，形成血凝块导致脑脊液吸收障碍，从而引起早期脑室扩张，减轻或缓解颅内压力，减少脱水药物剂；脑脊液中的红细胞排出后，有效地降低了脑脊液的蛋白含量，保护了蛛网膜颗粒不被堵塞，减少了黏连的可能性。
, http://www.100md.com
腰大池穿刺持续引流时如颅内压在300 mmH2O 以上，用20%甘露醇快速静脉推注，待颅内压下降至200 mmH2O以下再放液，如脑脊液为暗红色，颅压在300 mmH2O以下也可进行，整个操作过程须缓慢，特别是出血量较多者。严格控制流速，不能太快，以免由于虹吸作用引起气颅[5]，一般2～5滴/min，大约10 ml/h，同时也要防止各种原因所致的引流不畅，如扭曲、受压、闭塞、脱落等。
总之，创伤性蛛网膜下腔出血采取腰大池穿刺持续引流具有操作简便, 有效的引流蛛网膜下腔血液，显著加快病情的恢复,减少并发症的发生，促进疾病康复。
参考文献
[1] 王忠成.外伤性脑积水.神经外科学.湖北科技出版社，2008:198.
[2] 潘旭初，王秀娟.蛛网膜下腔出血近期致死原因分析.中国误诊学杂志，2001，1(1):73-74.
[3] 白惠霞.终池置管持续外引流治疗重度蛛网膜下腔出血.中风与神经疾病杂志，2003,17(2)：117.
[4] 李国平.289例持续腰大池脑脊液引流在神经外科应用的临床总结.华西医学，2000,15(1)：53-54.
[5] 卢天喜.椎管引流术治疗重型闭合性颅脑外伤的研究.中华实验外科杂志，1998，15(6)：57-58., 百拇医药(张习涛)
【关键词】 腰大池穿刺持续引流； 创伤性蛛网膜下腔出血； 应用探讨
作者单位：454500 河南省沁阳市人民医院神经外科
创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage, tSAH)是颅脑损伤引起蛛网膜下腔出血的常见脑外伤疾病，由于其可以引起脑血管痉挛等不良因素导致并发症多，致残率及死亡率高，影响患者生存及生活质量[1]。腰大池穿刺持续引流(Iumbar continous drainage of fluid,LCDF)是神经系统疾病治疗中一项较为成熟的临床技术，河南省沁阳市人民医院神经外科应用于创伤性蛛网膜下腔出血取得良好的临床效果，现汇报如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2009年1月至2011年2月收治的108例创伤性蛛网膜下腔出血患者。其中男78例，女30例；年龄14～79岁，平均22.9岁。致伤原因：车祸伤72例，钝物击打伤28例，坠落伤8例。所用病例均经颅脑CT以及腰穿证实创伤性蛛网膜下腔出血存在,已排除颅底骨折、特重度颅脑损伤以及严重胸腹联合伤等。人院时Gcs计分<8分6例，8～12分48例，13～15分54例。
1.2 方法 本组病例常规给予降低脑水肿或脑肿胀的脱水治疗；稳定细胞膜的激素治疗；防止感染的抗炎治疗：保持呼吸道通畅的气管切开治疗；降低脑细胞代谢的亚低温冬眠治疗：促进神经细胞恢复的药物应用。Ca2+拮抗剂尼莫地平治疗，即尼莫地平20 mg，每天维持静脉滴注。
腰大池穿刺持续引流：局麻下选择L3～4，L4～5，椎间隙穿刺置管(引流管选用硬膜外麻醉导管)引流，椎间隙穿刺，成功后先测压，如果压力>200 mmH2O，则缓慢放出脑脊液至压力<200 mm H2O，再用16号腰穿针穿刺入腰大池，向前置入配套脑脊液分流管，在腰大池内向颅脑方向置入深度约8～10 cm,接延长管和无菌引流袋，先放出20～30 ml血性脑脊液，然后注入生理盐水10～20 ml，再缓慢放出脑脊液15～25 ml，反复冲洗数次，直到脑脊液清亮或基本清亮，冲洗置换可1次/d，视病情轻重而定；调节引流管最高点距床面的高度(15～20 cm)，控制引流速度和引流量。持续腰大池脑脊液引流引流出脑脊液清亮或淡黄色时拔管，平均引流时间10～15 d。
, 百拇医药
2 结果
本组108例采取腰大池穿刺持续引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血患者，均有显著疗效，脑脊液转清亮、生化正常时间平均3～7 d，无1例死亡，无1例发生颅内感染。
3 讨论
创伤后蛛网膜下腔出血由于血液成分破坏释放大量自由基及5-羟色胺、内皮素等血管活性物质,引起脑动脉痉挛甚至大面积脑梗死;同时使血脑屏障通透性增高,加重脑水肿,进一步恶化病情[2]；血性脑脊液内含有血管活性物质引起血管痉挛，继发脑缺血、脑梗死；脑脊液中的血液可阻塞蛛网膜颗粒，无菌性炎症可导致蛛网膜粘连，使脑脊液吸收障碍，造成脑积水。
既往治疗中常常采用反复腰穿释放血性脑脊液方法，但存在操作繁复、释液量不稳定、患者痛苦难以长期接受等缺点[3]。持续腰池引流术是遵循脑脊液循环再生的生理，在接近生理压力的前提下持续外引流术，引流置换脑脊液量大，避免和减少血液破人脑室，使之扩张积血; 脑脊液中含有大量的红细胞及其降解产物及其他有害物质，通过腰大池穿刺持续引流能更快地清除有害物质基础，减少对软脑膜和动脉的刺激，预防脑血管痉挛发生[4]及患者头痛;防止大量的红细胞及其分解产物聚集于蛛网膜下腔绒毛的表面，形成血凝块导致脑脊液吸收障碍，从而引起早期脑室扩张，减轻或缓解颅内压力，减少脱水药物剂；脑脊液中的红细胞排出后，有效地降低了脑脊液的蛋白含量，保护了蛛网膜颗粒不被堵塞，减少了黏连的可能性。
, http://www.100md.com
腰大池穿刺持续引流时如颅内压在300 mmH2O 以上，用20%甘露醇快速静脉推注，待颅内压下降至200 mmH2O以下再放液，如脑脊液为暗红色，颅压在300 mmH2O以下也可进行，整个操作过程须缓慢，特别是出血量较多者。严格控制流速，不能太快，以免由于虹吸作用引起气颅[5]，一般2～5滴/min，大约10 ml/h，同时也要防止各种原因所致的引流不畅，如扭曲、受压、闭塞、脱落等。
总之，创伤性蛛网膜下腔出血采取腰大池穿刺持续引流具有操作简便, 有效的引流蛛网膜下腔血液，显著加快病情的恢复,减少并发症的发生，促进疾病康复。
参考文献
[1] 王忠成.外伤性脑积水.神经外科学.湖北科技出版社，2008:198.
[2] 潘旭初，王秀娟.蛛网膜下腔出血近期致死原因分析.中国误诊学杂志，2001，1(1):73-74.
[3] 白惠霞.终池置管持续外引流治疗重度蛛网膜下腔出血.中风与神经疾病杂志，2003,17(2)：117.
[4] 李国平.289例持续腰大池脑脊液引流在神经外科应用的临床总结.华西医学，2000,15(1)：53-54.
[5] 卢天喜.椎管引流术治疗重型闭合性颅脑外伤的研究.中华实验外科杂志，1998，15(6)：57-58., 百拇医药(张习涛)