百草枯中毒16例急诊救治体会
【摘要】 目的 探讨口服百草枯中毒的急诊救治方法。 方法 回顾性分析我院2009年3月至2011年3月收治的16例百草枯中毒患者的急诊救治过程。 结果 1 例痊愈，15例死亡，病死率为 93.75%。结论 百草枯对人体毒性极大，目前缺乏特效解毒剂和有效降低毒物毒性的治疗手段。口服中毒后尽早彻底洗胃等以清除消化道百草枯的措施对百草枯中毒患者预后尤其重要，及早行血液净化治疗有可能降低患者死亡率。
【关键词】 百草枯中毒;急诊救治
作者单位：441800 湖北省老河口市第一医院急诊科
百草枯又名对草快克芜踪，化学名1，1-二甲基-4，4-联吡啶阳离子盐。是目前世界范围内广泛使用的有机杂环类速效接触性脱叶剂及除草剂。百草枯对人毒性强，具有腐蚀性，人中毒后常表现为以肺损害为突出表现的多器官功能损伤或衰竭，且目前缺乏百草枯中毒的特效解毒剂，以及缺乏有效的降低毒物毒性的治疗手段，故死亡率高。近年来随着百草枯的广泛使用，中毒病例增多，百草枯中毒成为内科急诊常见的除草剂中毒病例之一。为提高我院百草枯中毒救治成功率，降低死亡率。我们选择本院近年来收治的口服百草枯中毒病例16例，总结百草枯中毒的急诊救治方法，具体如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年 3月至2011年 3月我科共急诊救治口服百草枯中毒患者 16例,男6例,女10例,年龄 21～65岁,平均 34.6岁，均为口服中毒,口服液为20%百草枯溶液。其中 <50 ml 12例 (75%), 50～100 ml 4例 (25%)就诊时间为服药后 20 min～10 h。临床表现有咽痛、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、心慌、头晕、头痛、昏迷、抽搐及少尿、血尿、血便等多器官功能损害或衰竭的表现，其中肺的损害常见而突出。
1.2 诊断 根据口服百草枯病史、典型多脏器功能损伤的临床表现,诊断不难。洗胃初期根据洗出液为绿色可帮诊断,必要时可行洗胃液、尿液、呕吐物毒物分析。百草枯中毒缺乏特异性实验室检查。
1.3 治疗方法 回顾性分析患者的临床资料，分析所采用的救治方法，具体有洗胃、活性炭吸附、导泻、利尿、吸氧、药物治疗、机械通气、血液透析等。
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1.4 结果 16例中毒患者死亡 15例,口服量 <50 ml死亡11例, 口服量 50～100 ml死亡4例。48 h内死亡13例,5 d内死亡2例。
2 讨论
百草枯是剧毒类农药, 百草枯致毒机制目前尚未阐明，多数学者认为百草枯是一种电子受体，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于细胞的氧化还原反应，在细胞内活化为氧自由基是毒性作用的基础，主要蓄积在肺组织中,引起肺水肿、肺出血、肺泡表面嗜酸性透明膜形成和肺泡间隔纤维增生,导致纤维化性肺炎而影响肺的气体交换;还可导致心、肝、肾等多种脏器功能衰竭。百草枯可以经消化道、皮肤和呼吸道吸收，人经口中毒致死量约10～15 ml(20%百草枯溶液)或纯品2～6 g[1]。按中毒严重程度分型：轻型：口服百草枯量<20 mg/kg，无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻；中到重型：口服量20～40 mg/kg，部分患者可存活，但多数患者2 ～3 周内死于肺功能衰竭。服后立即呕吐，数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡，1～4 d内出现肾功能衰竭、肝损害、低血压和心动过速，1～2周内出现咳嗽、咯血、胸腔积液，随着肺纤维化出现，肺功能恶化；暴发型 摄入量>40 mg/kg。1～4 d内死于多器官衰竭。口服后立即呕吐，数小时到数天内出现腹泻、腹痛、肝肾功能衰竭、口腔喉部溃疡、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐甚至死亡[2]。百草枯主要通过肾脏以原形排泄，肾功能早期受损，将大大降低百草枯的排泄率，从而加重其他器官百草枯的蓄积和损伤，由于目前缺乏特效解毒剂,口服百草枯中毒死亡率高达80%。口服中毒者要迅速、彻底、反复洗胃,清除消化道残存的毒物;同时服用吸附、导泻剂,阻止毒物吸收,迅速使百草枯排出;尽早行血液灌流和血液透析,清除吸收入血的大部分毒物,避免进一步的组织损伤;迅速建立静脉通路, 给予抗氧自由基等药物治疗;严密观察病情变化对症治疗,加强护理,可为抢救成功提供条件,降低病死率。国内外研究资料显示，影响消化道途径百草枯中毒预后的最主要因素是服毒量；患者的年龄、摄入百草枯后能否及时洗胃、尽早血液净化，也是影响患者预后的因素[3,4]。百草枯中毒存活病例与服毒量少,就诊时间早,清除胃肠道毒物彻底,积极对症支持治疗有关。因此早期快速彻底清除毒物和积极对症支持治疗是抢救成功的关键。
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2.1 清除体表或体内尚未被吸收的毒物阻止毒物继续吸收
2.1.1 清洗去毒 尽快脱去被污染的衣物，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤，并用脱脂棉擦试后涂氧化锌,防止皮肤溃烂发炎。眼部受污染时立即用流动清水冲洗，时间>15 min，或用2%～4%碳酸氢钠液冲洗。
2.1.2 清洗口腔内的毒物 口服中毒者24 h内尽早以5%碳酸氢钠含漱并少量服用碳酸氢钠，以减少减轻口腔舌苔溃疡溃烂。
2.1.3 胃肠道净化 百草枯口服后吸收迅速，数小时内即达血浆峰质量浓度，因此清除消化道的百草枯应争分夺秒。经口误服在现场应立即服白陶土悬液或者就地取材用泥浆水100～200 ml口服，既可引吐，又可促进百草枯失活。白陶土(30%)或皂土可吸收百草枯(每100 g 白陶土或皂土可吸附百草枯约6 g)，但必须在1 h 内服用疗效才较好，或用活性炭吸附(每100 g 活性炭可吸附百草枯约8～10 g)。洗胃时洗胃液内加入白陶土(30%)，或选用2%～5%碳酸氢钠液内加适量肥皂液或洗衣粉洗胃，以促进毒物失活。反复洗胃,至洗出液体澄清无味。洗胃液的温度在32℃～38℃为宜,既避免毒物吸收又避免发生寒战。洗胃时,动作要轻柔,洗胃机正负压力不要超过0.04 MPa,以免加重对胃黏膜的损伤。用漏斗洗胃法时应注意，洗胃过程中,每次注入的量在200～400 ml,若> 500 ml会促进胃内容物进入肠道, 影响洗胃效果。
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2.1.4 洗胃后口服活性炭以吸附剩余毒物,每2～4 h重复服用活性炭。
2.1.5 导泻 洗胃完毕,用33%硫酸镁或20%甘露醇溶液250 ml重复服用导泻2～3 d,彻底清除毒物, 阻止消化道黏膜对毒物的继续吸收,持续到患者的粪便颜色由绿色转变成漂白土色为止。
2.1.6 灌肠 用肥皂水灌肠重复数次。
2.2 清除血液中的毒物 可采取利尿和使用血液净化措施。
2.2.1 利尿时应保证足够的静脉补液量，既有利于肾脏最大限度排泄百草枯，同时又不造成心、肾损害。
2.2.2 血液净化目前临床广泛应用的有血液透析(HD)、血液灌流(HP)、持续动静脉过滤(CAVH)治疗百草枯中毒。HP 和HD 对血中的百草枯有肯定的清除作用，特别是HP，在血中百草枯质量浓度低于0.2 mg/L 时仍有清除作用，二者联合应用可增加百草枯的清除率，但能否改变百草枯中毒患者的预后，国内外各家有不同的看法。有人认为，适时的HP 和HD 将减轻百草枯对靶器官的损害，对于改善预后是有益的，因此不应轻易放弃血液净化这一有效措施[3]。
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2.3 防止肺纤维化 早期大剂量应用糖皮质激素，可延缓肺纤维化的发生，降低百草枯中毒的死亡率。给予地塞米松1～3 mg/(kg/d)静脉滴注，分两次使用，1周后逐渐减量，20～30 d后改为口服；或氢化可的松，初始剂量1～1.5 g/d，分四次使用，后逐日递减150～200 mg，7 d后改为400～500 mg/d，分两次口服。在中到重度患者可使用环磷酰胺，及早给予自由基清除剂，如维生素C、维生素E、谷胱甘肽、茶多酚等，对百草枯中毒有改善作用。百草枯中毒吸氧应严格限制, 轻、中度中毒禁止吸氧; 严重中毒, 仅在PaO2 < 40 mm Hg或出现ARDS时,才能使用21%浓度的氧气吸入[5]。由于肺脏是百草枯中毒的主要靶器官,高浓度氧吸入可增加活性氧形成,加重肺组织损害;加大肺泡/动脉血氧分压比值而加重缺氧。
2.4 对症与支持疗法 ①早期使用心得安:心得安(20 mg,3次/d) 可与结合于肺组织的毒物竞争, 使其释放出来。②维生素B1与百草枯的化学结构式同为季铵类型,有拮抗作用,减轻中毒症状。③应用抗生素预防感染。④保护胃黏膜:应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,以抑制胃酸分泌;丽珠得乐、思密达等保护胃黏膜。⑤保持水电解质平衡。⑥减轻毒物对重要脏器组织的损害:肾功能衰竭者,给予改善肾功能的药物;肝功能损害者给予保肝治疗。心功能不全者:给予休息,卧床休息,保持情绪稳定,保护心肌,改善心脏血供等药物。⑦百草枯具有局部腐蚀作用,口服者口腔及咽喉部黏膜都受到严重的化学性灼伤,引起黏膜炎症、糜烂、溃疡,可用2%碳酸氢钠洗净口腔溃疡膜,锡类散外涂改善口腔糜烂或溃疡,每4小时一次。口腔感染者使用碘伏,2次/d,保持患者口腔清洁,清除口腔内的分泌物和腐败组织。咽喉糜烂、溃疡者:七味清咽气雾剂喷口改善咽喉部不适,也可用α2糜蛋白酶、氟美松雾化吸入等。
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参考文献
[1] 宋健民，王惠阁，李炳华，等.机械通气治疗急性百草枯中毒致呼吸衰竭12 例临床分析.国外医学·呼吸系统分册，2005，25(1)：76.
[2] 沈洪,于学忠,刘中民,周荣斌.百草枯中毒.第1版.急诊医学,2008:81.
[3] 刘颖，刘志.百草枯中毒的预后因素分析.中国急救医学，2005，9(25)：679-681.
[4] 樊均明，张维名，李克儒.影响百草枯中毒预后的因素分析.中华急诊医学杂志，2004，2(13)：123-124.
[5] 王永进,王泽惠.百草枯中毒治疗的研究进展.中国急救医学, 2003,23(6):4042405., 百拇医药(王娟)
【关键词】 百草枯中毒;急诊救治
作者单位：441800 湖北省老河口市第一医院急诊科
百草枯又名对草快克芜踪，化学名1，1-二甲基-4，4-联吡啶阳离子盐。是目前世界范围内广泛使用的有机杂环类速效接触性脱叶剂及除草剂。百草枯对人毒性强，具有腐蚀性，人中毒后常表现为以肺损害为突出表现的多器官功能损伤或衰竭，且目前缺乏百草枯中毒的特效解毒剂，以及缺乏有效的降低毒物毒性的治疗手段，故死亡率高。近年来随着百草枯的广泛使用，中毒病例增多，百草枯中毒成为内科急诊常见的除草剂中毒病例之一。为提高我院百草枯中毒救治成功率，降低死亡率。我们选择本院近年来收治的口服百草枯中毒病例16例，总结百草枯中毒的急诊救治方法，具体如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年 3月至2011年 3月我科共急诊救治口服百草枯中毒患者 16例,男6例,女10例,年龄 21～65岁,平均 34.6岁，均为口服中毒,口服液为20%百草枯溶液。其中 <50 ml 12例 (75%), 50～100 ml 4例 (25%)就诊时间为服药后 20 min～10 h。临床表现有咽痛、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、心慌、头晕、头痛、昏迷、抽搐及少尿、血尿、血便等多器官功能损害或衰竭的表现，其中肺的损害常见而突出。
1.2 诊断 根据口服百草枯病史、典型多脏器功能损伤的临床表现,诊断不难。洗胃初期根据洗出液为绿色可帮诊断,必要时可行洗胃液、尿液、呕吐物毒物分析。百草枯中毒缺乏特异性实验室检查。
1.3 治疗方法 回顾性分析患者的临床资料，分析所采用的救治方法，具体有洗胃、活性炭吸附、导泻、利尿、吸氧、药物治疗、机械通气、血液透析等。
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1.4 结果 16例中毒患者死亡 15例,口服量 <50 ml死亡11例, 口服量 50～100 ml死亡4例。48 h内死亡13例,5 d内死亡2例。
2 讨论
百草枯是剧毒类农药, 百草枯致毒机制目前尚未阐明，多数学者认为百草枯是一种电子受体，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于细胞的氧化还原反应，在细胞内活化为氧自由基是毒性作用的基础，主要蓄积在肺组织中,引起肺水肿、肺出血、肺泡表面嗜酸性透明膜形成和肺泡间隔纤维增生,导致纤维化性肺炎而影响肺的气体交换;还可导致心、肝、肾等多种脏器功能衰竭。百草枯可以经消化道、皮肤和呼吸道吸收，人经口中毒致死量约10～15 ml(20%百草枯溶液)或纯品2～6 g[1]。按中毒严重程度分型：轻型：口服百草枯量<20 mg/kg，无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻；中到重型：口服量20～40 mg/kg，部分患者可存活，但多数患者2 ～3 周内死于肺功能衰竭。服后立即呕吐，数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡，1～4 d内出现肾功能衰竭、肝损害、低血压和心动过速，1～2周内出现咳嗽、咯血、胸腔积液，随着肺纤维化出现，肺功能恶化；暴发型 摄入量>40 mg/kg。1～4 d内死于多器官衰竭。口服后立即呕吐，数小时到数天内出现腹泻、腹痛、肝肾功能衰竭、口腔喉部溃疡、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐甚至死亡[2]。百草枯主要通过肾脏以原形排泄，肾功能早期受损，将大大降低百草枯的排泄率，从而加重其他器官百草枯的蓄积和损伤，由于目前缺乏特效解毒剂,口服百草枯中毒死亡率高达80%。口服中毒者要迅速、彻底、反复洗胃,清除消化道残存的毒物;同时服用吸附、导泻剂,阻止毒物吸收,迅速使百草枯排出;尽早行血液灌流和血液透析,清除吸收入血的大部分毒物,避免进一步的组织损伤;迅速建立静脉通路, 给予抗氧自由基等药物治疗;严密观察病情变化对症治疗,加强护理,可为抢救成功提供条件,降低病死率。国内外研究资料显示，影响消化道途径百草枯中毒预后的最主要因素是服毒量；患者的年龄、摄入百草枯后能否及时洗胃、尽早血液净化，也是影响患者预后的因素[3,4]。百草枯中毒存活病例与服毒量少,就诊时间早,清除胃肠道毒物彻底,积极对症支持治疗有关。因此早期快速彻底清除毒物和积极对症支持治疗是抢救成功的关键。
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2.1 清除体表或体内尚未被吸收的毒物阻止毒物继续吸收
2.1.1 清洗去毒 尽快脱去被污染的衣物，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤，并用脱脂棉擦试后涂氧化锌,防止皮肤溃烂发炎。眼部受污染时立即用流动清水冲洗，时间>15 min，或用2%～4%碳酸氢钠液冲洗。
2.1.2 清洗口腔内的毒物 口服中毒者24 h内尽早以5%碳酸氢钠含漱并少量服用碳酸氢钠，以减少减轻口腔舌苔溃疡溃烂。
2.1.3 胃肠道净化 百草枯口服后吸收迅速，数小时内即达血浆峰质量浓度，因此清除消化道的百草枯应争分夺秒。经口误服在现场应立即服白陶土悬液或者就地取材用泥浆水100～200 ml口服，既可引吐，又可促进百草枯失活。白陶土(30%)或皂土可吸收百草枯(每100 g 白陶土或皂土可吸附百草枯约6 g)，但必须在1 h 内服用疗效才较好，或用活性炭吸附(每100 g 活性炭可吸附百草枯约8～10 g)。洗胃时洗胃液内加入白陶土(30%)，或选用2%～5%碳酸氢钠液内加适量肥皂液或洗衣粉洗胃，以促进毒物失活。反复洗胃,至洗出液体澄清无味。洗胃液的温度在32℃～38℃为宜,既避免毒物吸收又避免发生寒战。洗胃时,动作要轻柔,洗胃机正负压力不要超过0.04 MPa,以免加重对胃黏膜的损伤。用漏斗洗胃法时应注意，洗胃过程中,每次注入的量在200～400 ml,若> 500 ml会促进胃内容物进入肠道, 影响洗胃效果。
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2.1.4 洗胃后口服活性炭以吸附剩余毒物,每2～4 h重复服用活性炭。
2.1.5 导泻 洗胃完毕,用33%硫酸镁或20%甘露醇溶液250 ml重复服用导泻2～3 d,彻底清除毒物, 阻止消化道黏膜对毒物的继续吸收,持续到患者的粪便颜色由绿色转变成漂白土色为止。
2.1.6 灌肠 用肥皂水灌肠重复数次。
2.2 清除血液中的毒物 可采取利尿和使用血液净化措施。
2.2.1 利尿时应保证足够的静脉补液量，既有利于肾脏最大限度排泄百草枯，同时又不造成心、肾损害。
2.2.2 血液净化目前临床广泛应用的有血液透析(HD)、血液灌流(HP)、持续动静脉过滤(CAVH)治疗百草枯中毒。HP 和HD 对血中的百草枯有肯定的清除作用，特别是HP，在血中百草枯质量浓度低于0.2 mg/L 时仍有清除作用，二者联合应用可增加百草枯的清除率，但能否改变百草枯中毒患者的预后，国内外各家有不同的看法。有人认为，适时的HP 和HD 将减轻百草枯对靶器官的损害，对于改善预后是有益的，因此不应轻易放弃血液净化这一有效措施[3]。
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2.3 防止肺纤维化 早期大剂量应用糖皮质激素，可延缓肺纤维化的发生，降低百草枯中毒的死亡率。给予地塞米松1～3 mg/(kg/d)静脉滴注，分两次使用，1周后逐渐减量，20～30 d后改为口服；或氢化可的松，初始剂量1～1.5 g/d，分四次使用，后逐日递减150～200 mg，7 d后改为400～500 mg/d，分两次口服。在中到重度患者可使用环磷酰胺，及早给予自由基清除剂，如维生素C、维生素E、谷胱甘肽、茶多酚等，对百草枯中毒有改善作用。百草枯中毒吸氧应严格限制, 轻、中度中毒禁止吸氧; 严重中毒, 仅在PaO2 < 40 mm Hg或出现ARDS时,才能使用21%浓度的氧气吸入[5]。由于肺脏是百草枯中毒的主要靶器官,高浓度氧吸入可增加活性氧形成,加重肺组织损害;加大肺泡/动脉血氧分压比值而加重缺氧。
2.4 对症与支持疗法 ①早期使用心得安:心得安(20 mg,3次/d) 可与结合于肺组织的毒物竞争, 使其释放出来。②维生素B1与百草枯的化学结构式同为季铵类型,有拮抗作用,减轻中毒症状。③应用抗生素预防感染。④保护胃黏膜:应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,以抑制胃酸分泌;丽珠得乐、思密达等保护胃黏膜。⑤保持水电解质平衡。⑥减轻毒物对重要脏器组织的损害:肾功能衰竭者,给予改善肾功能的药物;肝功能损害者给予保肝治疗。心功能不全者:给予休息,卧床休息,保持情绪稳定,保护心肌,改善心脏血供等药物。⑦百草枯具有局部腐蚀作用,口服者口腔及咽喉部黏膜都受到严重的化学性灼伤,引起黏膜炎症、糜烂、溃疡,可用2%碳酸氢钠洗净口腔溃疡膜,锡类散外涂改善口腔糜烂或溃疡,每4小时一次。口腔感染者使用碘伏,2次/d,保持患者口腔清洁,清除口腔内的分泌物和腐败组织。咽喉糜烂、溃疡者:七味清咽气雾剂喷口改善咽喉部不适,也可用α2糜蛋白酶、氟美松雾化吸入等。
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参考文献
[1] 宋健民，王惠阁，李炳华，等.机械通气治疗急性百草枯中毒致呼吸衰竭12 例临床分析.国外医学·呼吸系统分册，2005，25(1)：76.
[2] 沈洪,于学忠,刘中民,周荣斌.百草枯中毒.第1版.急诊医学,2008:81.
[3] 刘颖，刘志.百草枯中毒的预后因素分析.中国急救医学，2005，9(25)：679-681.
[4] 樊均明，张维名，李克儒.影响百草枯中毒预后的因素分析.中华急诊医学杂志，2004，2(13)：123-124.
[5] 王永进,王泽惠.百草枯中毒治疗的研究进展.中国急救医学, 2003,23(6):4042405., 百拇医药(王娟)