妊娠期急性脂肪肝10例护理体会
作者单位：455000河南省安阳市人民医院神经内科监护室
妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特发性疾病,多发生于年轻初产妇及妊高征、双胎、男胎的孕妇，是妊娠期的一种严重的并发症，起病急骤，病情凶险，母婴死亡率可达85%[1]。初起病时仅有恶心、呕吐、头痛、倦怠等症状，常伴妊高征，1～2周后病情骤然加剧，出现黄疸、肝功能损害、少尿、肾功能衰竭，常发生低血糖、凝血功能障碍等[2]。早期诊治可改善其预后，降低母婴死亡率。河南省安阳市人民医院神经内科于2003年6月至2010年5月曾收治10例妊娠期急性脂肪肝患者。经过精心的治疗和精心的护理，患者均康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
10例妊娠期急性脂肪肝患者， 23～32岁，均为初产妇。其中1例双胎，分娩方式为剖宫产；1例婴儿胎死宫中；1例剖宫产出双胎女婴相继死亡；其余7例均剖宫产出成活婴儿，10例均抢救成功。10例病例孕前均无肝病肾病病史。临床表现主要为妊娠32～38周出现恶心、呕吐、黄疸10例，急性腹痛3例，蛋白尿5例，DIC5例，少尿3例，腹水4例，出现精神症状4例。患者在入院时均出现了多脏器功能损害并在分娩后明显加重，包括肝肾功能损害、水电解质紊乱、凝血功能障碍。本组10例均有中～重度贫血、低蛋白血症，白蛋白15～26ɡ∕L，球蛋白正常外，外周血细胞计数增高，血小板计数减少，血清胆红素浓度增高，凝血酶原时间明显延长。血氨增高4例，低血糖3例。10例B超检查均符合脂肪肝显像。
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2 护理方法
2.1 心理护理 对清醒患者护士要经常与其交流，掌握其心理需求，向她解释疾病的特点、治疗方法及先进医疗技术、设备，增强其战胜疾病的信心; 同时与患者家属加强交流，积极鼓励家属给予心理支持。对出现烦躁、谵妄、肝性脑病早期症状患者要注意安全，适当加以约束，以防坠床。
2.2 病情观察 当正常的妊娠晚期患者突然出现起病急促的消化道症状黄疸等要高度重视，严密观察病情变化，监测生命体征、胎心、胎动，配合医生做好患者血标本送检，做好随时终止妊娠的准备，防止病情恶化。注意观察出血倾向，严密观察全身皮肤有无瘀斑、出血点，有无血不易抽出或抽出即凝，针眼渗血不止；观察呕吐物颜色、尿色；观察子宫收缩、阴道出血量、伤口有无渗血。腹痛、腹胀时予以禁食，留置胃管，并发上消化道出血给予质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗。如果患者有兴奋、忧郁、失眠、易怒、无意识举动、答非所问、定向力减退、扑翼样震颤等是肝性脑病的早期表现[3]。密切监测血糖，有无心慌、出冷汗、饥饿感等低血糖现象，及时纠正低血糖，并注意鉴别低血糖与肝性脑病的精神症状。予以留置尿管，记录24 h出入量，监测水电解质，控制入量和出量的平衡。
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2.3 出血倾向的观察与护理 加强继发出血的观察及护理极为重要。注意观察患者有无新出血点，紫癜有无扩展。护士仔细计算患者的出血量及性状。在患者臀下垫无菌会阴垫，出血量的计算用会阴垫称重法，认真计算出血量，仔细观察出血的性状，注意观察子宫收缩情况及宫底高度，发现异常及时通知医生。持续胃肠减压，准确记录胃液量及性状，按时向胃内注入止血药。每次采血及注射后,穿刺部位按压时间相对延长,注意有无瘀斑、瘀点等出血的情况。严密监测红细胞、血红蛋白、血小板、凝血酶原时间和纤维蛋白原等，及时送检标本。
2.4 肾功能衰竭的护理 肾功能衰竭患者导致钠水潴留、少尿、蛋白尿或无尿。护士需密切观察尿量和性质，记录每小时尿量。并定时更换尿管及集尿袋，尿道口每日两次用碘伏消毒。患者处于水肿期时尤应注意保护皮肤，经常更换卧位，按摩受压部位，预防压疮。观察有无电解质紊乱、酸碱失衡体征。
2.5 用药的观察与护理 本组患者7例输注了大量的红细胞、新鲜血浆、血小板，人血白蛋白，护士在输注血制品时严格执行查对制度，输血过程中严密观察有无输血反应。7例患者还用了许多平时较少使用的凝血酶原复合物以及保肝护肾、抗感染药物，因此，要熟悉药物的作用及副作用，用时排好顺序，隔开或单独输入[4]。用药时反复巡回，仔细观察，保证用药安全。中心静脉压的监测有效指导了护士输血、输液的速度。
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2.6 感染的护理 AFLP患者机体抵抗力下降,容易并发各种感染。患者疗程中须携带胃管、尿管、中心静脉导管、外周静脉导管。病程后期并发肺部感染。因此，护理时要保证患者充分的休息与睡眠，减少探视，每日进行紫外线空气消毒，定时开窗通风。同时做好口腔护理及各项基础护理，指导患者有效咳嗽。遵医嘱合理选择使用抗生素，并注意药物的作用和副作用。保持导尿管通畅，定期更换尿袋，定期擦洗会阴，及时更换会阴垫。行血液净化时，由专职护士进行，严格无菌操作，肾功能恢复正常后及时拔除中心静脉导管及尿管。
2.7 黄疸的护理 注意观察患者黄疸的变化，在合理应用降黄疸药物的基础上做好皮肤护理，勤换内衣、内裤，用温水擦洗皮肤，有瘙痒时适当应用止痒药并防止抓破皮肤造成继发感染。同时注意观察尿的颜色、性质以及大便的颜色。
2.8 营养支持 患者的营养状态是改善其生命质量及预后的关键因素之一。禁食期间，给予足够营养及热量。开始进食后合理饮食，让患者进低脂肪、优质蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，保证足够热量，促进机体康复。保肝治疗的同时输注白蛋白纠正低蛋白血症。输注大量冰冻血浆和新鲜血，复方氨基酸，提高机体抵抗力。低血糖者滴注葡萄糖注射液,维持血糖水平。
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3 讨论
妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是临床上比较少见的疾病，母婴死亡率高达85%[4]。护理存在很大难度,要求护理人员不仅要具备丰富的内科知识，而且要熟悉产科常规，做好产前及时处理，产后密切观察全面护理，及时主动地配合医生的治疗和抢救。本例患者一经诊断为AFLP后，立即行引产助产术终止妊娠，产后入住ICU，提供了更积极有效的支持治疗，尤其是床旁连续性血液净化治疗的应用，极大地改善了患者的预后，医护人员密切配合，积极救治，最终患者康复。因此，将此类患者置于ICU治疗，护士既能运用基础专科护理的理论与技术，又能运用现代护理的监护治疗设备对患者实施护理治疗，有效地降低了病死率[5]。本病一旦治愈，再次妊娠很少复发[6]。
参 考 文 献
[1] 范建高.脂肪肝.上海:上海医科大学出版社, 2000:151.
[2] 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2004: 546.
[3] 尤黎明.内科护理学.第3版.北京:人民出版社，2002:102.
[4] 杨洪芝.妊娠合并急性脂肪肝的护理13例.第3版.中国实用护理杂志，2005，21(10):2526.
[5] 洪水玲.妊娠急性脂肪肝患者的护理，中华护理杂志, 2004，39: 763764.
[6] 张惜阴.实用妇产科学. 北京:人民卫生出版社, 2004: 302., 百拇医药(马艳芳)
妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特发性疾病,多发生于年轻初产妇及妊高征、双胎、男胎的孕妇，是妊娠期的一种严重的并发症，起病急骤，病情凶险，母婴死亡率可达85%[1]。初起病时仅有恶心、呕吐、头痛、倦怠等症状，常伴妊高征，1～2周后病情骤然加剧，出现黄疸、肝功能损害、少尿、肾功能衰竭，常发生低血糖、凝血功能障碍等[2]。早期诊治可改善其预后，降低母婴死亡率。河南省安阳市人民医院神经内科于2003年6月至2010年5月曾收治10例妊娠期急性脂肪肝患者。经过精心的治疗和精心的护理，患者均康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
10例妊娠期急性脂肪肝患者， 23～32岁，均为初产妇。其中1例双胎，分娩方式为剖宫产；1例婴儿胎死宫中；1例剖宫产出双胎女婴相继死亡；其余7例均剖宫产出成活婴儿，10例均抢救成功。10例病例孕前均无肝病肾病病史。临床表现主要为妊娠32～38周出现恶心、呕吐、黄疸10例，急性腹痛3例，蛋白尿5例，DIC5例，少尿3例，腹水4例，出现精神症状4例。患者在入院时均出现了多脏器功能损害并在分娩后明显加重，包括肝肾功能损害、水电解质紊乱、凝血功能障碍。本组10例均有中～重度贫血、低蛋白血症，白蛋白15～26ɡ∕L，球蛋白正常外，外周血细胞计数增高，血小板计数减少，血清胆红素浓度增高，凝血酶原时间明显延长。血氨增高4例，低血糖3例。10例B超检查均符合脂肪肝显像。
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2 护理方法
2.1 心理护理 对清醒患者护士要经常与其交流，掌握其心理需求，向她解释疾病的特点、治疗方法及先进医疗技术、设备，增强其战胜疾病的信心; 同时与患者家属加强交流，积极鼓励家属给予心理支持。对出现烦躁、谵妄、肝性脑病早期症状患者要注意安全，适当加以约束，以防坠床。
2.2 病情观察 当正常的妊娠晚期患者突然出现起病急促的消化道症状黄疸等要高度重视，严密观察病情变化，监测生命体征、胎心、胎动，配合医生做好患者血标本送检，做好随时终止妊娠的准备，防止病情恶化。注意观察出血倾向，严密观察全身皮肤有无瘀斑、出血点，有无血不易抽出或抽出即凝，针眼渗血不止；观察呕吐物颜色、尿色；观察子宫收缩、阴道出血量、伤口有无渗血。腹痛、腹胀时予以禁食，留置胃管，并发上消化道出血给予质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗。如果患者有兴奋、忧郁、失眠、易怒、无意识举动、答非所问、定向力减退、扑翼样震颤等是肝性脑病的早期表现[3]。密切监测血糖，有无心慌、出冷汗、饥饿感等低血糖现象，及时纠正低血糖，并注意鉴别低血糖与肝性脑病的精神症状。予以留置尿管，记录24 h出入量，监测水电解质，控制入量和出量的平衡。
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2.3 出血倾向的观察与护理 加强继发出血的观察及护理极为重要。注意观察患者有无新出血点，紫癜有无扩展。护士仔细计算患者的出血量及性状。在患者臀下垫无菌会阴垫，出血量的计算用会阴垫称重法，认真计算出血量，仔细观察出血的性状，注意观察子宫收缩情况及宫底高度，发现异常及时通知医生。持续胃肠减压，准确记录胃液量及性状，按时向胃内注入止血药。每次采血及注射后,穿刺部位按压时间相对延长,注意有无瘀斑、瘀点等出血的情况。严密监测红细胞、血红蛋白、血小板、凝血酶原时间和纤维蛋白原等，及时送检标本。
2.4 肾功能衰竭的护理 肾功能衰竭患者导致钠水潴留、少尿、蛋白尿或无尿。护士需密切观察尿量和性质，记录每小时尿量。并定时更换尿管及集尿袋，尿道口每日两次用碘伏消毒。患者处于水肿期时尤应注意保护皮肤，经常更换卧位，按摩受压部位，预防压疮。观察有无电解质紊乱、酸碱失衡体征。
2.5 用药的观察与护理 本组患者7例输注了大量的红细胞、新鲜血浆、血小板，人血白蛋白，护士在输注血制品时严格执行查对制度，输血过程中严密观察有无输血反应。7例患者还用了许多平时较少使用的凝血酶原复合物以及保肝护肾、抗感染药物，因此，要熟悉药物的作用及副作用，用时排好顺序，隔开或单独输入[4]。用药时反复巡回，仔细观察，保证用药安全。中心静脉压的监测有效指导了护士输血、输液的速度。
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2.6 感染的护理 AFLP患者机体抵抗力下降,容易并发各种感染。患者疗程中须携带胃管、尿管、中心静脉导管、外周静脉导管。病程后期并发肺部感染。因此，护理时要保证患者充分的休息与睡眠，减少探视，每日进行紫外线空气消毒，定时开窗通风。同时做好口腔护理及各项基础护理，指导患者有效咳嗽。遵医嘱合理选择使用抗生素，并注意药物的作用和副作用。保持导尿管通畅，定期更换尿袋，定期擦洗会阴，及时更换会阴垫。行血液净化时，由专职护士进行，严格无菌操作，肾功能恢复正常后及时拔除中心静脉导管及尿管。
2.7 黄疸的护理 注意观察患者黄疸的变化，在合理应用降黄疸药物的基础上做好皮肤护理，勤换内衣、内裤，用温水擦洗皮肤，有瘙痒时适当应用止痒药并防止抓破皮肤造成继发感染。同时注意观察尿的颜色、性质以及大便的颜色。
2.8 营养支持 患者的营养状态是改善其生命质量及预后的关键因素之一。禁食期间，给予足够营养及热量。开始进食后合理饮食，让患者进低脂肪、优质蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，保证足够热量，促进机体康复。保肝治疗的同时输注白蛋白纠正低蛋白血症。输注大量冰冻血浆和新鲜血，复方氨基酸，提高机体抵抗力。低血糖者滴注葡萄糖注射液,维持血糖水平。
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3 讨论
妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是临床上比较少见的疾病，母婴死亡率高达85%[4]。护理存在很大难度,要求护理人员不仅要具备丰富的内科知识，而且要熟悉产科常规，做好产前及时处理，产后密切观察全面护理，及时主动地配合医生的治疗和抢救。本例患者一经诊断为AFLP后，立即行引产助产术终止妊娠，产后入住ICU，提供了更积极有效的支持治疗，尤其是床旁连续性血液净化治疗的应用，极大地改善了患者的预后，医护人员密切配合，积极救治，最终患者康复。因此，将此类患者置于ICU治疗，护士既能运用基础专科护理的理论与技术，又能运用现代护理的监护治疗设备对患者实施护理治疗，有效地降低了病死率[5]。本病一旦治愈，再次妊娠很少复发[6]。
参 考 文 献
[1] 范建高.脂肪肝.上海:上海医科大学出版社, 2000:151.
[2] 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2004: 546.
[3] 尤黎明.内科护理学.第3版.北京:人民出版社，2002:102.
[4] 杨洪芝.妊娠合并急性脂肪肝的护理13例.第3版.中国实用护理杂志，2005，21(10):2526.
[5] 洪水玲.妊娠急性脂肪肝患者的护理，中华护理杂志, 2004，39: 763764.
[6] 张惜阴.实用妇产科学. 北京:人民卫生出版社, 2004: 302., 百拇医药(马艳芳)