0.5%的等比重罗哌卡因在高龄患者下肢骨科手术腰硬联合麻醉中的应用
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【摘要】目的观察05%的等比重罗哌卡因在高龄患者下肢骨科手术腰硬联合麻醉中应用的临床效果。方法180 例ASA Ⅱ或Ⅳ级接受全髋关节置换术、人工股骨头置换术和股骨粗隆间骨折行DHS内固定术的高龄患者,年龄80～103(87±11) 岁,随机均分为硬膜外组(EA 组) 、腰硬联合麻醉组(CSEA 组),分别采用连续硬膜外麻醉、腰麻加硬膜外麻醉。根据血红蛋白量和红细胞压积以及心功能情况,酌情输红细胞悬液。观察各组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞平面、阻滞完善时间、痛觉恢复时间。同时观察两组的麻醉效果、血流动力学及不良反应。结果CSEA 组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA 组(P<005)。CSEA 组麻醉效果优于EA 组(P<005)。EA 组血流动力学影响大于CSEA组(P<005)。不良反应EA 组和CSEA 组统计学无差异。结论CSEA组比EA组在老年患者下肢骨科手术麻醉效果更好。
【关键词】罗哌卡因;高龄患者;腰硬联合麻醉;骨科;手术
作者单位：518001深圳平乐骨伤科医院
通讯作者:敬勇君腰硬联合麻醉既具有腰麻起效快、肌松完全、又具有硬膜外麻醉的特点可以延长麻醉时间、术后可实施硬膜外术后镇痛等优点,罗哌卡因是两年前才取得我国腰麻认可资格的腰麻药物。本研究旨在观察05%的等比重罗哌卡因高龄患者下肢骨科手术腰硬联合麻醉中应用的临床效果。
1资料与方法
11一般资料选择08年3月至10年3月的180 例ASA Ⅱ~Ⅳ级80 岁以上老年患者,男82例,女98例,年龄80～103 (87±11)岁。其中全髋关节置换术78 例,人工股骨头置换术45例，股骨粗隆间骨折行DHS内固定术57例。多数患者术前均有高血压、冠心病、老年慢性支气管炎等内科疾病,排除心功能Ⅳ级的患者以及腰椎X线片或透视示L23、L24脊间孔不清楚及脊柱明显畸形的患者。随机将患者均分为硬膜外麻醉组(EA 组) 和 腰硬联合麻醉组(CSEA 组)。
12麻醉与监测术前30 min 肌内注射曲马多50～80 mg。入手术室后连续监测ECG、HR、NIBP 和SpO2。两组均用面罩吸氧05~1 L/ min。EA 组经L24侧入路实施常规连续硬膜外麻醉,平卧位注入2 %利多卡因试验剂量3 ml,5 min后测试麻醉平面，根据麻醉平面注入075 %罗哌卡因3～4 ml,调节麻醉平面T10 以下。CSEA 组经L24侧入路硬膜外穿刺成功后,置入针内针腰麻针,脑脊液回流通畅后以008 ml/ s 的速度注入05 %的等比重罗哌卡因6～10 mg(1 %罗哌卡因1 ml 加脑脊液1 ml稀释),退出腰麻针,向头端置入硬膜外导管4 cm,平卧后测试麻醉平面，低于T11以下，通过硬外导管追加2 %利多卡因调节麻醉平面至T11以上(手术超过2 h或患者诉说手术部位有疼痛时,硬膜外导管追加075%罗哌卡因2～4 ml)。麻醉后插尿管,术中输液按6～8 ml/kg 1/h 1输注血定安和复方乳酸钠,根据血红蛋白量和红细胞压积以及心功能情况,酌情输红细胞悬液，血红蛋白10 g/dl以上、红细胞压积30%以上。尿量控制在50~100 ml/h之间。
13观察指标观察EA 组和CSEA 组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞平面、阻滞完善时间、痛觉恢复时间、辅助用药、失血量和输液量。观察两组的麻醉效果、血流动力学、不良反应和术后并发症等。
14统计分析计量资料以均数±标准差(x±s) 表示,采用t检验或χ2检验进行统计学处理。
2结果
两组患者性别、年龄、身高、体重、麻醉前一般情况和ASA 分级差异无统计学意义。CSEA 组局麻药用量明显少于EA 组(P<001)。CSEA 组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA 组(P<005)。EA、CSEA组患者麻醉情况血流动力学影响EA 组大于CSEA组(P<005)。CSEA 麻醉平面下降较快(P<005),不良反应EA 组大于CSEA 组。EA 组硬膜外阻滞后,有12 例术中麻醉不完善,需追加咪唑安定05～2 mg 和(或)芬太尼002～008 mg后，才完成手术,其中有一例患者需面罩加压给氧后SpO2才恢复正常。有11例麻醉平面达到T7,有21例患者血压下降，用麻黄碱5～8 mg纠正恢复正常，有两例心率下降用阿托品纠正。CSEA 组有两例麻醉效果不满意需追加麻醉药调节,有1例麻醉平面达T8,其余麻醉平面均满足手术需要,有8例血压下降需麻黄碱纠正、心率均较平稳,SpO2 均维持在95 %以上,EA组出现寒战两例，用曲马多纠正有效。 两组均无术后头痛患者。术后用单纯罗哌卡因镇痛效果满意。
3讨论
全髋关节置换术、人工股骨头置换术和股骨粗隆间骨折行DHS内固定术的患者大多为老年患者,常合并高血压、冠心病、老年慢性支气管炎等内科疾病,选择全麻虽容易控制术中氧供,但麻醉费用较高，部分患者脱管困难。既往选择椎管内麻醉较少主要有两方面的原因：①硬外定位困难。②穿刺困难。我们的经验是穿刺前用C臂X光机透视定位和选择旁穿。有资料显示[1][2] 椎管麻醉可使手术后死亡率和发病率降低，与其他麻醉方法相比，深静脉血栓的危险性降低近50%，行矫形术者可达80%，肺梗死发生率减少50%，心肌梗死发生率降低2/3，切口感染肺炎发生率明显降低。实施腰硬联合麻醉，术后可采用硬膜外镇痛，硬外镇痛可以减少镇痛药的使用，从而降低因镇痛药对老年患者呼吸抑制的影响。与周子戎、 汪春英[3]，腰硬联合麻醉在80岁以上高危老年患者骨科手术的应用及徐桂茹等[4]用05 %罗哌卡因轻比重腰硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术的报道一致。我们在此项研究中应用05 %的等比重罗哌卡因溶液,平均剂量6~10 mg。由于局麻药用量小,麻醉平面相对较低，既能满足手术的需要,对老年患者罗哌卡因对神经纤维的阻滞较弱而慢，有利于心血管中枢起代偿作用，维持血压平稳[5],在吸氧的情况下SpO2 较麻醉前均明显改善，不吸氧也不会明显下降，麻醉效果满意。05%的等比重罗哌卡因在80 岁以上高龄患者下肢骨科手术腰硬联合麻醉中应用较硬膜外麻醉效果更好，更安全。
参考文献
[1]Glantz L, Drenger B, Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia Anesth Analg,2000,91 :141514191 ......
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